Внутриутробная баллонная вальвулопластика при критическом стенозе аортального клапана у плода

Аортальный стеноз — это распространённый сердечный порок, при котором затрудняется отток крови из левого желудочка, что приводит к возникновению изменений как в самом желудочке, так и в аорте [1].

Виды обструкции выходного тракта левого желудочка (аортального стеноза):

1. Подклапанная обструкция (сужение в мышечной ткани ниже аортального клапана)
2. Клапанная обструкция (сужение на уровне аортального клапана)
3. Надклапанная обструкция (сужение аорты непосредственно выше клапана)

Обструкции, затрагивающие выходной тракт левого желудочка, могут быть как врождёнными, так и приобретёнными, например из-за кальцификации или ревматического поражения клапана.

Аортальный стеноз у эмбриона чаще всего имеет клапанный характер. При этом пороке происходит затруднение тока крови из левого желудочка в аорту, что вызывает увеличение нагрузки на левый желудочек и приводит к снижению кровотока через его отделы. Это может вызывать фиброз эндокарда и миокарда, а также остановку роста левых отделов сердца плода, что в итоге приводит к развитию синдрома гипоплазии левого сердца (HLHS).

Согласно исследованиям H.Dolk и Kitchiner D, данный порок встречается с частотой 2,2-3,8 на 10 000 новорожденных и составляет около 3-6% среди всех врождённых сердечных дефектов [1,2].

К сопутствующим врождённым порокам сердца, которые наблюдаются у 15-20% пациентов с аортальным стенозом, относятся открытый артериальный проток, коарктация аорты и дефект межжелудочковой перегородки [3].

Клапанный стеноз аорты может развиться из-за неправильного формирования створок клапана.

Выделяют несколько морфологических форм аномальных клапанов:

1. Полное срастание створок клапана (одностворчатый клапан) – очень редкое состояние (0,019% пациентов) [4].
2. Отсутствие одной из створок (двустворчатый клапан) – наиболее распространённый дефект (1-3% в популяции) [5].
3. Четырехстворчатый аортальный клапан – редкая аномалия.

Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частым врождённым пороком сердца (1-3% населения) [1] и встречается чаще у мужских плодов (в соотношении 3 к 1), наследуясь в 89% случаев.

Аортальный стеноз имеет генетическую природу, обнаружены гены, которые связаны с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка: мутации в системе NOTCH-1, а также в нескольких генах семейства GATA (особенно GATA4, GATA5 и GATA6) [6].

Синдром гипоплазии левого сердца (СГЛС) является одной из наиболее тяжёлых форм врождённого порока сердца. Этот синдром представляет собой спектр сердечно-сосудистых аномалий, связанных с серьёзным недоразвитием структур левого сердца (митрального клапана, левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и дуги аорты), что приводит к неспособности обеспечить системную перфузию крови. Если критический стеноз аортального клапана выявляется на середине второго триместра (20-22 недели беременности), то существует высокая вероятность его прогрессирования к синдрому гипоплазии левого сердца. До 1983 года этот порок у новорожденных считался 100% смертельным, однако внедрение операции Норвуда, сопровождающейся рядом паллиативных вмешательств Глена и Фонтена, а также дальнейшие усовершенствования хирургических методов, привели к значительному повышению выживаемости пациентов с СГЛС. Главной целью последовательных паллиативных операций является изменение анатомии сердца (объединение легочного ствола и аорты), что позволяет использовать правый желудочек в качестве главной насоса (на первом этапе), обеспечивающего системное кровообращение, и создание кровообращения Фонтена: формирование шунтов, которые направляют венозную кровь из полых вен прямо в легкие, минуя сердце (второй и третий этапы). Несмотря на значительные достижения в кардиохирургии (выживаемость детей после первого этапа в высококвалифицированных центрах достигает 95%), серия поэтапных операций, направленных на создание одножелудочкового кровообращения, остаётся паллиативной. По данным Питера П. Рулевельда, лишь 2/3 детей переживают до достижения 5-летнего возраста, в то время как смертность после формирования кровообращения Фонтена составляет 1% в год. Вопрос о необходимости трансплантации сердца для этих детей по-прежнему остаётся актуальным. Также следует учитывать возможные осложнения хирургических вмешательств: паралич голосовых связок, необходимость в пищевых зондами, аритмии, энтеропатии, бронхиты и проблемы с нейроразвитием [7].

Какие меры можно предпринять во время беременности при выявлении критического стеноза аортального клапана?

Главная цель фетальной хирургии при любом пороке развития плода заключается в изменении течения заболевания in utero! При критическом аортальном стенозе суть внутриутробной операции состоит в устранении стеноза аортального клапана, что позволяет защитить миокард левого желудочка, предотвратить развитие синдрома гипоплазии левого сердца и дать ребенку шанс на наличие двужелудочкового кровообращения. Впервые операция по внутриутробной коррекции критического аортального стеноза (внутриутробная баллонная вальвулопластика, FAV/ Fetal Aortic Valvuloplasty) была проведена Максвеллом в 1991 году, но пионерами в этой области выступили эндоваскулярные хирурги Бостонской детской больницы, которым с 2004 года удалось провести 165 внутриутробных операций [8]. На сегодняшний день в мире осуществлено около 500 вмешательств на сердце плода.

Каковы показания для внутриутробной баллонной вальвулопластики?

Критерии выбора пациентов для внутриутробной аортальной вальвулопластики сформулированы в Международном регистре фетальных хирургических вмешательств и базируются на выполнении трёх основных условий:

• Во-первых, должен присутствовать критический аортальный стеноз,
• Во-вторых, необходимо наличие начинающегося синдрома гипоплазии левого сердца,
• В-третьих, должна быть реальная возможность сохранения левого желудочка у плода (т.е. вероятность формирования двужелудочкового кровообращения) [9].

Критерии отбора для внутриутробной баллонной вальвулопластики (основываются на данных эхокардиографии плода):

1) наличие критического стеноза аортального клапана:

1. Сниженная подвижность створок аортального клапана.

2. Антеградный поток через аортальный клапан (эффективное отверстие аортального клапана) меньше диаметра кольца клапана.

3. Отсутствие или минимальная подклапанная обструкция в области оттока левого желудочка.

2) развивающийся синдром гипоплазии левого сердца (HLHS), определяемый как:

• Уменьшение систолической функции левого желудочка, с возможным ретроградным потоком в восходящей аорте,
• Либо наличие двух из трёх следующих признаков:

1. Поток слева направо через овальное окно или выпячивание слева направо неперфорированной МПП.

2. Монофазный приток в митральный клапан без волн E и A.

3. Двунаправленный поток в легочных венах.

3) наличие критериев возможности формирования двужелудочкового кровообращения после рождения:

• Оценка Z по длинной оси МКД левого желудочка >= –2.
• Оценка Z длины левого желудочка > 0.
• Оценка Z кольца аорты > –3,5.
• Оценка Z кольца митрального клапана > –2.
• Митральная регургитация или максимальный градиент на аортальном клапане >= 20 мм рт. ст.

Для возможности проведения внутриутробной операции необходимо, чтобы были удовлетворены по крайней мере четыре критерия из пяти перечёркнутых выше.

Основным критерием успешного проведения внутриутробной операции является рождение ребёнка с двужелудочковым (бивентрикулярным) кровообращением.

Средний срок для выполнения внутриутробной вальвулопластики составляет 27 недель беременности (с гестационным диапазоном от 21 до 32 недель).

Методика проведения операции внутриутробной баллонной аортальной вальвулопластики.

При обнаружении на УЗИ подходящего положения плода (грудная клетка должна быть обращена вперёд) осуществляется обезболивание плода путём внутримышечного введения растворов эсмерона, фентанила и атропина. Далее проводится анестезия самой пациентки. Под ультразвуковым контролем иглой 18 G по слоям прокалывается передняя брюшная стенка и матка, после чего игла направляется к грудной клетке плода, двигается через неё в левый желудочек плода через верхушку сердца к аортальному клапану и фиксируется на середине пути от верхушки левого желудочка к аортальному клапану. После этого вводится комплекс баллон-проводник, который доходит до уровня аортального клапана, где выполняется 2-3 раздувания и последующее сдувание баллона для расширения стенозированного клапана. С помощью УЗИ подтверждается его раскрытие, после чего игла, баллон и проводник извлекаются из сердца плода.

Осложнения при проведении внутриутробной баллонной аортальной вальвулопластики.

Риск антенатальной гибели плода после внутриутробного вмешательства составляет 10,7% согласно данным Tulzer A. et al. [10] и 4% по данным Friedman [11].

Осложнения во время фетальной аортальной вальвулопластики по данным Tulzer A.:

1. Гемоперикард (скопление крови в полости перикарда) 10,4% (для коррекции выполняется дренирование перикарда).
2. Брадиаритмия – 30,4% (иногда требуется внутрисердечное введение медикаментов).
3. Тромбоз в левом желудочке – 13,6%.
4. Преждевременные роды – 26% (профилактика осуществляется токолитиками и антибиотиками).

В 2023 году в России была успешно проведена первая внутриутробная операция по баллонной вальвулопластике благодаря мультидисциплинарной команде специалистов ГК «Мать и дитя», что нашло отражение в профессиональных медицинских изданиях и на конференциях.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 33 года, на 21 неделе беременности прошла второе скрининговое УЗИ, на котором был диагностирован порок сердца у плода: критический стеноз аортального клапана (АК).

Для определения дальнейшей тактики ведения беременности и исключения хромосомных отклонений был выполнен амниоцентез, результаты которого показали кариотип плода 46 XY.

Продолжая наблюдение с помощью УЗИ, оценивали степень аортального стеноза, размеры фиброзных колец аортального и митрального клапанов, функциональность миокарда левого желудочка, эхогенность миокарда, а также кровоток в восходящей аорте.

На основании полученных данных проводилась анализ необходимости и возможности пренатальной коррекции дефекта.

На сроке 27-28 недель были получены результаты, соответствующие критериям для проведения баллонной вальвулопластики:

1. Зарегистрированы эхографические признаки аортального стеноза с пониженной подвижностью створок АК. Эффективный диаметр отверстия АК на момент исследования составил 1,8 мм. Антеградный поток на АК был значительно ниже диаметра фиброзного кольца АК, который оказался равен 4,2 мм. Признаков субаортального стеноза не наблюдалось.
2. Значительно снижена сократительная функция миокарда левого желудочка, фракция выброса на момент исследования составила 20%.
3. Зафиксированы двунаправленные потоки в восходящей аорте и дуге аорты, трансмитральный поток отличался монофазным характером, также наблюдался левосторонний сброс в овальном окне и двунаправленный поток в легочных венах.
4. Определены ультразвуковые предикторы, свидетельствующие о возможности сохранения бивентрикулярного кровообращения, что соответствует международному регистру внутриутробных кардиологических вмешательств.

С учетом соответствия данных эхокардиографии плода критериям международного реестра прошла резолюция о проведении внутриутробной баллонной вальвулопластики.

Во время предоперационного УЗ-исследования были установлены задний вид и головное предлежание плода, что создавало благоприятные условия для вмешательства. Операция по баллонной вальвулопластике была выполнена в соответствии с установленной методикой.

Рис. 1. Доступ к аортальному клапану.
Рис. 2. УЗИ плода, в проекции клапана аорты установлен и раздут коронарный баллон.
Рис. 3. УЗИ плода.
3a. До вальвулопластики клапана аорты.
3b. После вальвулопластики клапана аорты и извлечения баллона с иглой.

Ультразвуковые исследования после операции зафиксировали увеличение эффективного отверстия аортального клапана и отсутствие жидкости в полости перикарда.

Через 12 часов после вмешательства повторное УЗИ показало, что фракция выброса левого желудочка возросла до 24%, диаметр эффективного отверстия АК составил 2,9 мм. Максимальный градиент на АК повысился до 21 mm Hg, степень митральной регургитации снизилась с тотальной до 2. Жидкость в перикарде не обнаружена.

В послеоперационный период пациентке была назначена токолитическая и антибиотикотерапия, на третий день она выписана для амбулаторного наблюдения.

Беременность далее протекала без осложнений, на 38 неделе пациентка была родоразрешена, с применением чревосечения по Джоэл-Кохану. Проводилось кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом.

Родился живой доношенный мальчик весом 2630 г и ростом 48 см, оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов.

По данным ЭХОКГ на первый день жизни:

• Фракция выброса левого желудочка составила 46%,
• Пиковый систолический градиент на аортальном клапане достиг 65 мм рт. ст.

На 5-й день жизни в Морозовской ДГКБ ДЗМ ребенку провели постнатальную транслюминальную баллонную вальвулопластику аортального клапана.

НК 2А ст. II ФК по Ross.

Ребенок был выписан в возрасте 27 дней, весом 2788 г и в удовлетворительном состоянии, гемодинамика была стабильной.

Последующий пиковый градиент на АК составил 20 мм рт. ст.

Фракция выброса левого желудочка увеличилась до 56%.

Проведенное внутриутробное вмешательство помогло избежать повреждения миокарда левого желудочка у данного ребенка и сохранить бивентрикулярное кровообращение, тем самым избегая необходимости в ряде сложных паллиативных хирургических операций.

Алгоритм ведения пациенток с критическим аортальным стенозом плода.

1. При подозрении на стеноз аортального клапана у плода необходимо сразу записаться на прием к специалистам пренатальной ультразвуковой диагностики КГ MD GROUP на Севастопольском: Мальмберг О.Л. или Самсонова О.А.
2. В день проведения УЗИ потребуется консультация генетика КГ MD GROUP на Севастопольском, где с Мамаевой А.В. обсудят необходимость генетического тестирования плода.
3. На прием к генетику будет приглашена руководитель отделения высокой степени риска Шаманова М.Б., с которой будет обсуждена дальнейшая стратегия ведения пациентки, а также назначена консультация детского кардиохирурга.
4. По завершении предварительных обследований надо будет провести консилиум с академиком Курцером М.А., на котором будет принято окончательное решение о необходимости проведения внутриутробной баллонной вальвулопластики, и пациентка познакомится с командой фетальных хирургов.
5. В назначенный день пациентка будет госпитализирована, будут проведены необходимые анализы, начнется токолитическая и антибиотикотерапия, также будет осуществлена профилактика РДС плода.
6. Далее само вмешательство будет выполнено.
7. В течение 1-2 дней пациентка сможет вернуться домой.
8. Каждую неделю будет выполняться ЭХОКГ плода.
9. Роды будут происходить в КГ MD GROUP на Севастопольском в срок, соответствующий доношенной беременности, метод родоразрешения будет выбрано с учетом акушерских показаний.

1. Эпидемиология. Том 42, Выпуск 4, стр. 641-647. Октябрь 1978 г. Врожденные пороки сердца у 19502 новорожденных с длительным наблюдением, Хоффман Джулиен И.Э., доктор медицинских наук, FACCa,b, Кристиансон Роберта.

2. Heart J. 1994 июнь; 71 (6): 588-95. doi: 10.1136/hrt.71.6.588. Частота возникновения и прогноз обструкции выносящего тракта левого желудочка в Ливерпуле (1960–1991): исследование 313 пациентов, Ди Китчинер, М. Джексон, Н. Малайя, К. Уолш, Я Пирую, Р. Арнольд.

3. Артериосклеротический тромб. Vasc Biol. 2020 апр.; 40(4): 885-900. Стеноз аортального клапана: от основных механизмов к новым терапевтическим целям, Филип Роджер Гуди # 1, Мохаммед Рабиул Хосен 1, Доминик Кристманн 1, Свен Томас Нипманн 1, Андреас Циетцер, Матти Адам 2, Флориан Бённер 3, Себастьян Циммер 1, Георг Никениг 1, Феликс Янсен.

4. Heart Valve Dis. 2003;12:674–8. Распространенность и эхокардиографические особенности врожденного одностворчатого аортального клапана у взрослых, Новаро Г.М., Мишра М. и Гриффин Б.П.

5. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55:2789–800. Болезнь двустворчатого аортального клапана, Сиу С.К. и Сильверсайдс К.К.

6. Circ Res. 2021 апр. 29; 128(9): 1330–1343. Генетические факторы и факторы развития аортального стеноза, Пунаши Датта 1,2, Жанна Ф. Джеймс 1,2, Привет, Казик 1,3, Джой Линкольн 1,2.#

7. Cardiol Young. 2018 Nov; 28(11): 1275-1288. doi: 10.1017/S104795111800135X. Опубликовано 18 сентября 2018 г. Синдром гипоплазии левых отделов сердца: от плода к фонтану, Питер П. Рулевельд 1, Дэвид М. Аксельрод 2, Даррен Клугман 3, Мелисса Би Джонс 3, Нихил К Чанани 4, Джозеф У. Россано 5, Джон М. Костелло 6.

8. JACC Adv. 2024, 2 февраля, 3(3): 100835. doi: 10.1016/j.jacadv.2024.100835. Технический успех и серьезные осложнения при вальвулопластике аортального клапана плода в большой группе пациентов за 20 лет, Райан Каллахан *а,, Кевин Джи Фридман, Уэйн Двурецки, Джесси Джей Эш, Линн Спящая, Минмин Лу, Ариэль Мизрахи-Арно, Ролан Бруссо, Терра Лафранчи, Луиза Э. Уилкинс-Хог, Стефани Х. Гусех, Кэрол Б. Бенсон, Мэри Си Фрэйтс, Мирджам Кеочакян, Диего Поррас.

9. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 28; 66(4): 388-99. doi: 10.1016/j.jacc.2015.05.037. Международный реестр кардиохирургических вмешательств у плода: совместное описание по всему миру и предварительные результаты, Анита Джей Мун-Грейди, Шейн Моррис, Майкл Белфорт, Рамен Чмаит, Джоанна Дангель, Роланд Девлигер, Стивен Эмери, Мишель Фроммельт, Альберто Галиндо, Сара Гелехтер, Ульрих Гембрух, София Гриненко, Мунира Хабли, Ульрике Херберг, Эдгар Джегги, Марк Килби, Эфтихия Контопулос, Пабло Маранц, Оуэн Миллер, Лука Отаno, Карлос Педра, Симона Педра, Джей Пруэтц, Рубен Квинтеро, Грег Райан, Герлин Шарланд, Джон Симпсон, Эмануэль Властос, Уэйн Двурецки, Луиза Уилкинс-Хауга, Дик Оепкес; Международный реестр кардиологических вмешательств у плода.

10. Ультразвуковое Акушерско-Гинекологическое исследование. 2022 Май; 59(5): 633-641. doi: 10.1002/uog.24792. Опубликовано 11 апреля 2022 г. Вальвулопластика у 103 плодов с критическим стенозом аорты: результаты и новые прогностические факторы для постнатального кровообращения, Тулзер, W Arzt, R Gitter, E Sames-Dolzer, M Kreuzer, Р Мэйр, Жи Тулзер.

11. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование. Август 2018; 52(2): 212-220. doi: 10.1002/uog.17530. Дата публикации: 4 июля 2018 года. Повышение уровня технической успешности, результаты после родов и уточненные прогностические факторы аортопластики у плода К. Г. Фридман 1 2, Я Спящий 1 2, Л. Р. Фрейд 1 2, Он Же Си Маршалл 1 2, Мистер Годфри 1 2, М. Дрогош 1, Т. Лафранчи 1, Си Би Бенсон 3 4, Л. Э. Уилкинс-Хауг 3 4, W. Двурецкий 1 2