Миома матки при беременности и родах

Миома матки представляет собой доброкачественную опухоль, образующуюся из гладкомышечных клеток, которые могут находиться как в теле, так и в шейке матки [1]. Это заболевание не относится к раковым, и его трансформация в злокачественную опухоль бывает крайне редка. Размеры миомы варьируются от маленькой, сопоставимой с горошиной, до значительно более крупных, размером с грейпфрут и больше. Опухоль может располагаться либо снаружи матки, что называют субсерозным расположением, либо внутри стенки матки (интрамуральное расположение), либо в районе полости матки — такая форма называется субмукозной миомой. Для обозначения расположения миомы врачи применяют классификацию FIGO [2].

Какова распространенность миомы?

По данным исследований, это заболевание встречается примерно у 70% женщин в возрасте, подходящем для деторождения [3].

Что становится причиной возникновения миомы?

Несмотря на то что точные причины миомы остаются неясными, существуют различные гипотезы, объясняющие её развитие. Приведем их подробнее:

1. Генетические изменения — одним из основных факторов, способствующих образованию миомы, являются хромосомные аномалии, связанные с повышенной активностью гена HMGA2, а также соматические мутации в экзоне 2 гена MED12, отвечающего за синтез РНК полимеразы 2 [4,5].
2. Гормональные изменения — на формирование миомы значительное влияние оказывают эстроген и прогестерон, так как гладкомышечные клетки миоматозных узлов очень чувствительны к их воздействию [6].
3. Факторы роста также играют роль в возникновении миомы. К ним относятся инсулиноподобный фактор роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, который активируется при гипоксии (HIF), а также различные другие факторы роста, включая тромбоцитарный и эпидермальный факторы, оксид азота, интерлейкин-8 и матриксные металлопротеиназы (MMPs) [7,8].

Существует также предположение, что миома возникает из одной стволовой клетки, в которой произошли определенные изменения на этапе её развития.

Какие факторы увеличивают вероятность появления миомы [1]:

1. Раннее начало менструаций, до 10 лет.
2. Низкий уровень витамина D в организме.
3. Односторонний рацион с преобладанием красного мяса над зелеными овощами, фруктами и молочными продуктами.
4. Потребление алкоголя.
5. Отсутствие беременностей в личной истории.
6. Позднее начало менструального цикла.
7. Индекс массы тела выше 30 кг/м2.
8. Прием некоторых медикаментов, таких как тамоксифен или комбинированные оральные контрацептивы.
9. Наличие большого числа беременностей.
10. Повторяющиеся воспалительные заболевания.
11. Наследственная предрасположенность к миомам со стороны близких родственников.

Я беременна, и у меня миома. Как мне себя вести? Чего следует опасаться?

В первую очередь, важно сохранять спокойствие и сообщить акушеру-гинекологу о наличии миомы во время консультации. Наш медицинский центр имеет достаточный опыт в ведении беременных женщин с подобной проблемой.

Во-вторых, учитывается местоположение миомы, количество узлов, темпы их роста и уровень их кровоснабжения.

В первом триместре беременности наблюдается активный рост миоматозных узлов, что связано с увеличением выработки эстрогена. Это требует тщательного контроля как за состоянием плода, так и за состоянием миомы. На данном этапе могут возникать следующие осложнения: [9]:

• 59% пациенток отмечают болевые ощущения в области миоматозных узлов.
• 30% сталкиваются как с болевыми ощущениями, так и с кровянистыми выделениями.
• В 14% случаев существует риск прерывания беременности.
• 11% женщин могут испытывать кровотечения.

Во втором и третьем триместрах могут развиваться следующие проблемы:

• Боль является одним из распространенных симптомов, особенно если миома достигает значительных размеров. В некоторых случаях миома может пережиматься, что вызывает спазмы и дискомфорт; в таких ситуациях возможно нарушение кровоснабжения узла, что сопровождается резкой болью.
• Отслойка плаценты считается серьезным состоянием, и женщины с миомой матки рискуют ей подвергнуться. Плацента — уникальный орган, создающийся в организме женщины во время беременности и обеспечивающий связь между материнскими и плодными кровеносными системами. Отслойка плаценты означает, что этот орган отделяется от стенок матки, что может привести к недостатку крови для плода и поставить под угрозу его выживание.
• Кроме того, существует риск преждевременных родов, которые могут произойти до 37-й недели беременности.

Не поддавайтесь панике из-за диагноза «миома».

Если вам поставили этот диагноз, старайтесь оставаться спокойной. Регулярные посещения акушера-гинеколога и тщательный ультразвуковой контроль за состоянием плода и миомы — залог успешного наблюдения. Также необходимо следить за клинико-лабораторными показателями. Врач может рекомендовать медикаменты для минимизации рисков осложнений, связанных с миомой. Если возникают кровянистые выделения или боли в области миомы, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. В некоторых случаях может потребоваться наблюдение в специализированном отделении для беременных с высоким риском, чтобы незамедлительно решать возникающие сложности.

Как пройдет процесс родов с миомой матки? Будет ли она препятствовать?

При выборе метода и срока родоразрешения врач в первую очередь ориентируется на расположение миомы, её количество и состояние кровообращения в узле.

Довольно часто, если миома находится выше головки плода и не мешает её продвижению через родовые пути, возможно естественное родоразрешение. Такие пациентки успешно рожают без оперативного вмешательства.

Однако в некоторых случаях миома может затруднить роды или привести к осложнениям, что может потребовать кесарева сечения [1]. Несмотря на повышенные риски при операции, наличие даже крупной миомы (свыше 5 см) не всегда является препятствием для естественных родов [9].

Наиболее частыми осложнениями являются:

• Создание препятствий на пути рождающегося ребенка. Хотя такое происходит крайне редко, некоторые крупные миоматозные узлы могут стать барьером для нормального прохождения малыша через естественные родовые пути.
• Повышенный риск отслойки плаценты. Если миоматозные узлы расположены за плацентой, вероятность её отслойки значительно возрастает, особенно при проявлении тонуса матки, так как в таких случаях риск увеличивается.
• Вероятность кровотечения в результате отслойки плаценты. Миома может способствовать резкому отделению плаценты, что повышает риск обильной кровопотери для матери.
• Неправильное расположение плода (поперечное, косое или тазовое предлежание). Миома может вызывать аномалии в расположении эмбриона, что может сделать невозможным естественное родоразрешение.

Если потребуется кесарево сечение, будет ли удалена миома?

Решение о необходимости удаления миомы принимается хирургом во время операции, основываясь на визуальном осмотре: какие размеры имеет миома, какой цвет (что может указывать на нарушения кровоснабжения), а также как она расположена относительно матки. Если миома находится в области хирургического разреза, имеет “ножковую” форму или проявляет необычный цвет (что может свидетельствовать о возможных проблемах с кровоснабжением), она будет удалена.

Если выполняется кесарево сечение совместно с миомэктомией и существует прогнозируемый риск обильной кровопотери, всегда есть возможность возврата крови с помощью устройства Cell-Saver.

Важно помнить, что каждая беременность индивидуальна, и влияние миомы на её течение может существенно различаться. Врач принимает решение о методе родоразрешения с учетом всех факторов, способствующих этому процессу, чтобы выбрать оптимальный путь, принимая во внимание состояние матери и ребенка.

Чего еще следует избегать при миоме во время беременности?

Беременным с миомой рекомендуется избегать чрезмерной физической нагрузки и стресса. Оптимально обеспечить достаточный уровень отдыха и сна, что поможет улучшить общее самочувствие. Также стоит обратить внимание на сбалансированное питание, включающее витамины и минералы, необходимые для здоровья матери и плода.

Кроме того, важно сообщать врачу о любых изменений в состоянии здоровья, так как это поможет своевременно реагировать на возможные осложнения. Регулярные ультразвуковые исследования помогут контролировать динамику роста миомы и состояние плода, что является важным аспектом ведения беременности.

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Миома матки» 2020 г.
2. Munro M. G. et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2018.
3. Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2017. – Т. 124. – №. 10. – С. 1501-1512.
4. Markowski D. N. et al. HMGA2 and p14Arf: major roles in cellular senescence of fibroids and therapeutic implications //Anticancer research. – 2011. – Т. 31. – №. 3. – С. 753-761.
5. Osinovskaya N. S. et al. Frequency and spectrum of MED12 exon 2 mutations in multiple versus solitary uterine leiomyomas from Russian patients //International journal of gynecological pathology. – 2016. – Т. 35. – №. 6. – С. 509-515.
6. Grings A. O. et al. Protein expression of estrogen receptors ? and ? and aromatase in myometrium and uterine leiomyoma //Gynecologic and obstetric investigation. – 2012. – Т. 73. – №. 2. – С. 113-117.
7. Plewka D. et al. Expression of VEGF isoforms and their receptors in uterine myomas //Ginekologia polska. – 2016. – Т. 87. – №. 3. – С. 166-177.
8. Сидорова И. С. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста //Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6. – №. 4.

• Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, Andreani M, Sala F, Pezzullo JC. Влияние крупных миом матки на вероятность кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2007 Фев;109(2 Pt 1):410-4. doi: 10.1097/01.AOG.0000250470.78700.f0. PMID: 17267843.
• Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Распространенность, симптомы и способы лечения миом матки: международное интернет-исследование, в котором участвовали 21,746 женщин. BMC Womens Health. 2012 Мар 26;12:6. doi: 10.1186/1472-6874-12-6. PMID: 22448610; PMCID: PMC3342149.

Методы лечения миомы во время беременности

Лечение миомы матки у беременных женщин требует особого подхода и внимания, так как многие методы, применяемые в обычной практике, могут быть противопоказаны во время беременности. Основные методы лечения миомы во время беременности включают наблюдение, медикаментозную терапию и в редких случаях – хирургическое вмешательство.

1. Наблюдение

Наиболее распространенным подходом является активное наблюдение за состоянием миомы. Если образование не вызывает симптомов и не увеличивается в размере, врачи рекомендуют ничего не делать, так как миома может не повлиять на ход беременности и родов. Регулярные ультразвуковые исследования позволяют контролировать динамику своего состояния.

2. Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение миомы во время беременности крайне ограничено. Большинство препаратов противопоказаны из-за риска для плода. Тем не менее, в некоторых случаях могут быть назначены обезболивающие средства для облегчения симптомов, таких как боли в области живота. Все медикаменты должны назначаться строго врачом, с учетом всех рисков.

3. Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение, например, миомэктомия, рассматривается лишь в самых крайних случаях, когда миома вызывает серьезные проблемы, такие как обильные кровотечения или удушение плода. Операцию обычно рекомендуется проводить после рождения ребенка, если это позволяет состояние женщины. В некоторых ситуациях может быть принято решение о необходимости операции до родов, но такие случаи редки и требуют тщательного анализа.

Важно отметить, что решение о наиболее подходящем методе лечения миомы во время беременности принимает врач-акушер-гинеколог, который учитывает здоровье беременной и особенности течения беременности. В каждом случае необходимо индивидуальное подход и внимательное наблюдение.