Диастаз прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц брюшного пресса — это состояние, характеризующееся растяжением межмышечного апоневроза, который соединяет поверхностные пучки мускулатуры живота. Основные симптомы включают выпячивание вдоль средней линии живота, боли в области эпигастрия и вокруг пупка, диспептические расстройства, метеоризм, запоры и недержание мочи при физических нагрузках. Диагностика проводится с помощью пальпации, ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии брюшной полости.

Общие сведения

Растяжение сухожильного апоневроза, расположенного посредине живота, выявляется примерно у 1% людей. Физиологический диастаз наблюдается у новорожденных и у 66–100% женщин в третьем триместре беременности. Наиболее выраженному расхождению мышц подвергаются женщины с тонкой фигурой, выносившие нескольких детей, а также мужчины среднего и пожилого возраста, имеющие абдоминальное ожирение.

Причины диастаза

Основными причинами возникновения данной патологии являются длительное повышение давления внутри живота в сочетании с изменениями в структуре волокон, из которых состоит сухожильная мембрана передней брюшной стенки. По мнению специалистов в области пластической и абдоминальной хирургии, к наиболее частым причинам расхождения мышц можно отнести:

• Беременность. Увеличение матки вызывает значительное растяжение брюшной стенки и повышает давление внутри живота. Это состояние усугубляется действием релаксина, который замедляет синтез коллагена и способствует его распаду, делая соединительные ткани более эластичными. Наибольшее проявление диастаза отмечается в случаях многоплодной беременности, увеличенной жидкости в плодном пузыре, при вынашивании крупного плода, после предыдущих кесаревых сечений и при раннем возврате к физическим нагрузкам после родов.
• Недостаточность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускулов брюшной стенки может стать причиной физиологического расхождения пучков брюшных мышц у младенцев. У недоношенных детей абдоминальный диастаз наблюдается чаще всего. У взрослых таких проявлений крайне немного.

К факторам, которые могут способствовать расхождению мышц живота, относятся: избыточный вес, резкое снижение массы тела, значительные физические нагрузки, проблемы с кишечником, хронические заболевания органов дыхания, которые могут быть основными причинами развития патологии у мужчин. В группу риска также попадают пациенты с врожденной дисплазией соединительных тканей, что может сопровождаться наследственными коллагенопатиями, грыжами, варикозным расширением вен, миопией, сколиозом и другими проблемами.

Патогенез

Длительное растяжение брюшной стенки, вызванное увеличением матки или наличием большого объема висцерального жира, является основным пусковым механизмом для появления диастаза. Кроме того, проблемы с пищеварением у новорожденных, особенно связанные с газообразованием, также усугубляют ситуацию. Под воздействием давления прямые мышцы расходятся, а белая линия между ними растягивается.

Усложняющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза из-за недостаточности волокон при коллагенопатиях и разрыхлении соединительных тканей.

Реконструкция межмышечного апоневроза может затрудняться из-за ранних интенсивных тренировок, направленных на восстановление физической формы, поскольку сокращение мышц пресса может фиксировать белую линию в растянутом состоянии, чем усугубляет ситуацию. Тяжелая физическая работа и ситуации с резкими сокращениями брюшного пресса (например, при запорах или кашле) также приводят к сохранению диастаза. При резком снижении веса это состояние сохраняется из-за медленного сокращения сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться к уменьшающемуся животу.

Классификация

Классификация абдоминального диастаза производится в зависимости от локализации растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Это позволяет выработать стратегию лечения и определить необходимость хирургического вмешательства. Пластические и абдоминальные хирурги выделяют следующие виды и степени растяжения белой линии:

• По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый и смешанные формы (при которых расхождение наблюдается как выше, так и ниже пупка). Растяжение в области эпигастрия чаще встречается у мужчин, а в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после родов.
• По степени выраженности. При диастазе I степени расстояние между краями прямых мышц составляет от 2 до 5 см; при II — от 5 до 7 см; при III — более 7 см. Более выраженное расхождение сигнализирует о тяжести клинической картины и сложности предполагаемой операции.

Классификация, предлагающаяся в пластической хирургии, рассматривает состояние как прямых, так и других мышечных групп живота. Так, выделяют диастазы типа А — классический послеродовой, B — с расслаблением нижней и боковых секций, C — распространяющийся до ребер и мечевидного отростка, D — с отсутствием талии.

Симптомы диастаза

Клинические признаки заболевания зависят от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальной стадии основным проявлением является косметический дефект в виде выпячивания живота вдоль белой линии. При напряжении брюшных мышц возможно наблюдение «канава», разделяющей краевые участки. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болью в области эпигастрия и вокруг пупка во время физических нагрузок, а также болями в пояснице и трудностями при движении.

При прогрессировании болезни возникает затруднение с кишечной моторикой (метеоризм, запоры) и тошнота. У 66% женщин после родов наблюдается дисфункция тазовых мышц, которая проявляется недержанием мочи при кашле или чихании. При выраженном диастазе могут также наблюдаться признаки атрофии брюшной мускулатуры и венозного застоя в нижних конечностях.

Осложнения

При значительном расхождении краев мышц (более 7 см) у пациентов могут развиваться грыжи пупочного кольца и белой линии живота, что связано с дефектами в апоневрозе и выходом органов под кожу. Частое осложнение — спланхноптоз, характеризующийся опущением внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что может проявляться хроническими запорами и даже кишечной непроходимостью, а также тошнотой, учащенным сердцебиением и головокружениями. Дискоординация работы мышц приводит к дополнительной нагрузке на позвоночник, что может быть причиной постоянных болей в спине и нарушения осанки.

Диагностика

Установление диагноза не вызывает трудностей, так как диастаз прямых мышц всегда сопровождается типичными симптомами. В случае тяжелой стадии заболевания диагностический процесс сосредоточен на выявлении возможных осложнений и нарушений в работе органов. План обследования включает следующие физикальные и инструментальные методы:

• Пальпация живота. Для определения наличия диастаза применяется тест: пациента просят лечь на спину с согнутыми ногами и напрячь пресс. Врач может пропальпировать выпячивания по краям прямых мышц и измерить ширину расхождения. Однако этот метод может быть неэффективен у пациентов с лишним весом из-за трудностей при пальпации.
• УЗИ брюшной стенки. Ультразвуковое исследование является доступным и неинвазивным методом, с помощью которого можно визуализировать растяжение и истончение белой линии, а также оценить расстояние между прямыми мышцами. Использование УЗИ позволяет также выявить такие осложнения, как грыжи передней стенки живота или опущение внутренних органов.
• Рентгенография. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет оценить размеры и взаиморасположение внутренних органов. У 84% пациентов выявляется гастроптоз различной степени тяжести. Этот метод также помогает дифференцировать диастаз от других заболеваний с похожими симптомами.

В стандартных лабораторных анализах (клинические анализы крови и мочи, копрограммы) при отсутствии осложнений значительных отклонений, как правило, не наблюдается. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам с осложнениями могут быть назначены КТ, МСКТ брюшной полости, измерения кислотности желудочного сока и УЗИ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика диастаза включает в себя анализ врожденных аномалий соединительной ткани, грыж белой линии и пупочного кольца, а также хронических заболеваний пищеварительной системы (гастритов, энтероколитов) и болезней мочеполовой сферы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирургов, пациенту могут быть рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, а для новорожденных — неонатолога или педиатра.

Лечение диастаза прямых мышц живота

Стратегия лечения определяется продолжительностью и степенью выраженности апоневротического растяжения. При наличии диастаза, вызванного желудочно-кишечными, бронхолегочными и другими состояниями, важно устранять основное заболевание. У младенцев часто применяется выжидательная тактика с решением о необходимом оперативном вмешательстве для укрепления брюшной стенки после 6 месяцев, если имеются сопутствующие грыжи, и по истечении 12 месяцев, если сохраняется диастаз и выраженные симптомы.

Наблюдения за состоянием женщины после родов обычно продолжаются не менее года. В течение первых 6–8 недель после рождения ребенка считается нормальным растяжение апоневроза брюшных мышц на 2,0–2,5 см. Для женщин с расхождением абдоминальных мышц рекомендуется носить бандаж на протяжении 2–4 месяцев после родов, избегая использования слингов, корректируя питание для обеспечения нормальной дефекации и поддерживая живот при кашле и чихании.

Хирургическое вмешательство по устранению диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени и наличии сопутствующей пупочной грыжи. Операцию у женщин выполняют не ранее чем через год после родов, если отсутствуют планы на новую беременность и при хорошем состоянии брюшной мускулатуры. Выбор операции зависит от степени и характера растяжения, а также состояния окружности тканей:

• Эндоскопическая абдоминопластика. Во время процедуры может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, края прямых мышц сшиваются, а потенциально слабые участки апоневроза укрепляются грыжевой сеткой. Также возможно одновременное выполнение герниопластики. К преимуществам этой малоинвазивной операции относится минимальный косметический дефект, но данный метод не подходит в случае необходимости иссечения лишней ткани.
• Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза с использованием сетчатого имплантата рекомендационно при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить во время операции. В процессе герниопластики применяется сетчатый имплантат, и накладываются швы на влагалища прямых мышц. Если присутствует значительное количество подкожного жира, может выполняться абдоминопластика.

После хирургического вмешательства важно пройти курс реабилитации, который включает в себя физиотерапию, занятия на специально разработанных тренировочных планах, направленных на укрепление мышц пресса, а также занятия по улучшению осанки. Кроме того, необходимо контролировать вес и избегать резкого физического напряжения, что поможет предотвратить рецидивы диастаза. Рекомендуется также регулярное обследование у специалиста для раннего выявления возможных осложнений.

Прогноз

Прогноз для пациентов с диастазом прямых мышц живота в большинстве случаев благоприятный. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют восстановить нормальную функции брюшной стенки и улучшить качество жизни. У женщин, не планирующих беременность, вероятность рецидива после операции минимальна при соблюдении рекомендаций врача и ведении здорового образа жизни. Однако у женщин с последующими беременностями возможно повторное расхождение мышц, поэтому важно уделять внимание укреплению мышц живота и соблюдению режима физических нагрузок.

Источники

1. Топчиев М. А., Бондарев В. А., Эльдеров С. Ш. Сравнительные аспекты методов устранения диастаза прямых мышц живота //Астраханский медицинский журнал. – 2010. – Т. 5. – №. 4. – С. 113-115. Изучение различных методик операционного вмешательства, их эффективность и возможные осложнения.
2. Велькер С. И., Беляев М. В., Молозина Е. Л. Хирургическая коррекция диастаза прямых мышц живота //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2012. – №. 1. – С. 78-81. Анализ современных подходов к хирургическому лечению, включая выбор анестезии и послеоперационного ухода.
3. Халилова А. С. А. Хирургическое лечение пациентов с диастазом прямых мышц живота //Научный электронный журнал Меридиан. – 2019. – №. 15. – С. 204-206. Описание наблюдений за длительными результатами и восстановлением функции мышц после операции.
4. Юрасов А. В. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2014. – Т. 7. – №. 4. – С. 309-314. Рассмотрение связи между диастазом и развитием пупочных грыж, а также факторов, влияющих на исход лечения.
5. Юрасов А. В. и др. Диастаз прямых мышц живота в хирургическом аспекте: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клинические проявления, диагностика //Endoskopicheskaya Khirurgia. – 2019. – Т. 25. – №. 6. Подача данных о статистике случаев, подходах к диагностике и профилактике повторного диастаза.