Врастание плаценты: сохранить жизнь и шанс снова стать мамой

В Российской Федерации кесарево сечение применяется в каждой четвертой или пятой ситуации, тогда как в США этот показатель составляет одну треть всех родов. Эта хирургическая процедура нередко оказывается необходимой, когда естественные роды невозможны; однако в дальнейшем это может повышать риски осложнений при последующих беременностях. Одним из самых опасных последствий является врастание плаценты в рубец, что может привести к серьезным кровотечениям. В таких случаях врачи часто вынуждены прибегать к гистерэктомии для спасения жизни женщины.

Врастание плаценты (плацента акрета) может проявляться не только у женщин, переживших кесарево сечение, но и у тех, кто имел другие операции на матке. Симптомы могут включать сильные боли внизу живота, аномальные кровотечения во время беременности и родов. Раннее выявление этого состояния имеет критическое значение для снижения рисков. Для диагностики используются ультразвуковое исследование и МРТ, которые позволяют оценить степень проникновения плаценты.

Важно отметить, что существует несколько уровней врастания плаценты: плацента акрета, инкрэта и перкрэта, в зависимости от глубины вхождения плаценты в стенку матки. Чем глубже врастание, тем выше вероятность осложнений. Если у женщины есть предрасположенность к этому состоянию, рекомендуется тщательно планировать последующие беременности и обсуждать возможные риски с врачом. В некоторых случаях может потребоваться заранее запланированное кесарево сечение с опытной командой для минимизации рисков и сохранения органов.

Своевременное обращение к специалисту и регулярные консультации во время беременности могут существенно повысить шансы на благополучный исход и возможность стать мамой вновь в будущем. Всегда стоит помнить, что каждая ситуация уникальна, и подход к лечению должен быть индивидуальным.

Что такое врастание плаценты

В процессе беременности формируется плацента, которую также называют детским местом или последом. Она отделена от матки тонким губчатым слоем, именуемым децидуальной оболочкой. Этот элемент обеспечивает легкое отделение последа после рождения. При отсутствии или повреждении данного слоя, особенно после хирургических манипуляций на матке, плацента может прочно прикрепляться к мышечному слою или даже прорастать через него.

Степени аномального прикрепления плаценты

Специалисты выделяют три степени данного осложнения:

1. Placenta accreta — границы прикрепления плаценты и матки размыты. В этом случае орган фиксируется к мышечной оболочке, не проникая в неё. При отделении последа наблюдается кровопотеря, превышающая таковую при нормальном течении беременности, но меньше, чем при других формах патологии.
2. Placenta increta — ворсинки плаценты проникают в мышечный слой матки. Кровотечение в ходе отделения становится неизбежным.
3. Placenta percreta — плацента прорастает через стенку матки и затрагивает соседние органы, часто это мочевой пузырь. Это наиболее тяжелая форма осложнения, при которой женщина может потерять от 3000 до 5000 миллилитров крови.

С точки зрения использования терминологии increta и percreta профессиональные медики согласны. Однако термин accreta вызывает споры, поскольку под ним иногда подразумевают не только раннюю стадию патологии, но и все её формы, так как точную степень врастания можно установить лишь после родов при микроскопическом исследовании тканей. В связи с этим для предотвращения неясностей был введён новый термин — placenta accreta spectrum (PAS), охватывающий все степени аномального прикрепления плаценты.

Врастание плаценты по типу accreta

Это состояние требует особого внимания со стороны медицинских специалистов. Женщины с диагнозом «врастание плаценты» должны проходить регулярные обследования для мониторинга состояния. Обычно проводят УЗИ, дополнительно назначают МРТ, чтобы оценить степень поражения. Важно также учитывать факторы риска, такие как наличие ранее перенесенных операций на матке, возраст пациентки, многоплодная беременность и предшествующие случаи аномального прикрепления плаценты.

В некоторых случаях врастание плаценты может привести к необходимости кесарева сечения и последующей гистерэктомии (удалению матки), если возникает угроза жизни женщины или серьезные осложнения. Обсуждение плана родов должно включать все возможные риски и меры, которые могут потребоваться для их минимизации.

Существуют также современные подходы к лечению и ведению таких беременностей, включая применение специальных медикаментов для снижения риска кровотечения, а также технологии, направленные на минимизацию хирургических вмешательств.

Почему проблема актуальна

• Случаи врастания плаценты становятся все более распространенными. В сравнении с серединой ХХ века осложнение стало встречаться в 50 раз чаще — каждые 500-1000 родов.
• Такая патология может привести к летальному исходу. В случае отсутствия планового подхода к родам летальность достигает 7-10% (WHO, 2021).
• При врастании плаценты роды могут закончиться гистерэктомией.
• Согласно исследованию C. N. Bisschop и коллег (2011), в 31% случаев гистерэктомия становилась необходимой, несмотря на первоначально запланированное органосберегающее вмешательство.
• Риск врастания плаценты значительно повышается у женщин с предшествующими кесаревыми сечениями, миомами матки и многоплодной беременностью.
• Патология может сопровождаться обширными кровотечениями, что требует немедленного медицинского вмешательства и специальных техник ведения родов.
• Современные рекомендации подчеркивают важность предварительной диагностики и планирования родов с целью снижения рисков для матери и ребенка.
• Клинические протоколы включают использование методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, для раннего выявления врастания плаценты и последующего планирования родов.

Причины и перспективы распространенности

Наиболее значимым фактором риска является наличие рубца после кесарева сечения. Чем больше операций, тем выше вероятность врастания плаценты. Специалисты также отмечают, что возраст женщины, а также наличие хронических заболеваний могут усугублять ситуацию.

• В США с 1970 по 2008 год количество кесаревых сечений возросло с 5,8% до 32,3%.
• В России этот показатель увеличился с 10% до 29,3% в период с 1990 по 2017 год, что почти втрое.
• Согласно статистике, женщины, родившие более одного ребенка с помощью кесарева сечения, сталкиваются с повышенным риском врастания плаценты при последующих беременностях.
• В некоторых случаях диагноз «врастание плаценты» может привести к необходимости удаления матки, если возникает угроза для здоровья матери.

По прогнозам специалистов, к 2030 году врастание плаценты будет наблюдаться в одном случае на 150 беременностей (исследование JAMA, 2020). Это связывают с ростом числа кесаревых сечений и изменениями в репродуктивном поведении населения. Несмотря на комплексную природу проблемы, ранняя диагностика и правильный подход к ведению беременности могут существенно снизить риски.

Кто в группе риска

Вероятность врастания плаценты повышается у тех женщин, которые:

• имеют предлежание плаценты (расположение слишком низко, перекрывающее выход ребенка из матки) и рубцы на матке после кесарева сечения. По данным исследований (S.L. Clark и др., 1985), риск врастания составляет 24%. Если у женщины 4 или более рубцов, этот риск увеличивается до 67%;
• перенесли несколько кюретажей;
• имеют синдром Ашермана (состояние, при котором в органе формируются спайки);
• старше 35 лет. Cleary-Goldman и коллеги (2005) установили, что после 35 лет вероятность предлежания плаценты удваивается каждые 5 лет;
• имели преждевременные роды или аборты, которые могут способствовать образованию рубцов на матке;
• беременность наступила после искусственного оплодотворения, что может увеличить вероятность предлежания;
• имеют множественные беременности, так как это может привести к изменениям в форме и размере матки;
• страдают заболеваниями, связанными с плацентой, такими как гестационная гипертония или предэклампсия, что также связано с повышенным риском нарушения плацентарной функции.

Чем опасно врастание плаценты

Кровотечение, вызванное этой патологией, является одной из главных причин смертности женщин при родах. Оно возникает почти в половине случаев. Гистерэктомия может спасти жизнь, но при значительной потере крови это не всегда гарантирует хороший исход.

В России такие кровотечения, связанные с предлежанием плаценты, занимают четвертое место в списке причин материнской смертности. При врастании плаценты крайне важны ранняя диагностика и индивидуально разработанный план родов, чтобы сохранить здоровье и жизнь женщины, чтобы у неё была возможность стать мамой в будущем. Мы проводим такие операции с момента открытия наших госпиталей, и на нашем счету нет ни одного летального случая.

Важно отметить, что врастание плаценты может привести к серьезным осложнениям не только во время родов, но и в послеродовом периоде. Женщины, у которых отмечено это состояние, должны находиться под особым наблюдением врачей и следовать всем рекомендациям, включая регулярные ультразвуковые обследования.

Существуют различные типы врастания плаценты, включая плацентарную акретию, где плацента прикрепляется слишком глубоко к стенке матки. Это состояние требует особенно внимательного подхода и мультидисциплинарной команды специалистов для обеспечения безопасных родов.

Пример из практики:

Пациентка У., 36 лет. Это её десятая беременность и роды. У женщины отмечается предлежание и врастание плаценты, имеется рубец на матке после четырех кесаревых сечений. Роды проходили посредством очередного кесарева сечения. Операция длилась 3 часа 35 минут и завершилась успешно. Спустя два года пациентка снова забеременела и родила в нашем госпитале доношенного мальчика!

При таком сложном анамнезе, как у пациентки У., важно также учитывать и психологические аспекты — женщин с повторяющимися беременностями и осложнениями нужно поддерживать эмоционально, поскольку они могут испытывать страх и тревогу относительно будущих родов.

Признаки врастания плаценты

К основным симптомам врастания плаценты могут относиться:

• кровянистые выделения во время беременности;
• маточные кровотечения;
• боль в области живота.

Однако наиболее важно то, что врастание плаценты чаще всего не проявляется симптомами, что делает регулярные обследования жизненно необходимыми.

Диагностика врастания плаценты

Врач может предположить наличие проблемы уже при сборе анамнеза. Для оценки факторов риска акушер-гинеколог обязательно спросит о количестве беременностей и родов, способах их проведения. Он также выяснит, проводились ли операции на матке и по каким показаниям, а также обратит внимание на течение беременности. Пациенток с рубцами на матке и предлежанием плаценты направляют на полноценное обследование.

Диагностика с помощью УЗИ

Современное ультразвуковое исследование позволяет точно диагностировать врастание плаценты. Рекомендуется провести ультразвуковую доплерометрию на 18-22-й неделях беременности. На экране специалист может обнаружить:

• участки с повышенным кровотоком;
• изменения в структуре границы между маткой и мочевым пузырем;
• истончение мышечной стенки матки;
• области, где плацента выходит за пределы матки.

Истончение миометрия в области плацентарного места (стрелка)

Диагностика с использованием магнитно-резонансной томографии

Если УЗИ не дает достаточной информации (например, возникает сложность с визуализацией шейки матки и задней стенки), уточнить диагноз позволяет МРТ. Этот безопасный и эффективный метод помогает оценить степень врастания и возможное вовлечение соседних органов, что особенно важно, если имеется глубокое прорастание, например, в мочевой пузырь.

В сети клиник «Мать и дитя» мы понимаем последствия данной проблемы и стремимся выявить её как можно раньше. Женщин с рубцом после кесарева сечения направляем не только на УЗИ, но и на МРТ.

Пример из практики:

Пациентка К., 38 лет. На сроке 27-28 недель беременность. Поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и тянущие боли в животе. У пациентки имеется рубец на матке после двух кесаревых сечений. УЗИ не показало признаков врастания плаценты. На четвертый день её пребывания появились жалобы на слабость, тошноту и головную боль. После проведения МРТ было установлено врастание плаценты (p.accreta). МРТ оказалась более информативным методом и позволила вовремя выявить проблему.

Как проходят роды

В случае подозрения на врастание плаценты женщине назначается направление в роддом высокого (третьего) уровня для планового кесарева сечения. Дату операции определяет врач. Большинство подобных вмешательств при этой патологии запланированы на сроки между 32-й и 37-й неделями беременности. Рекомендуется дождаться 34 недель, когда малыш будет более зрелым. Тем не менее, если наблюдаются признаки преждевременных родов, операцию часто проводят без задержек.

Как избежать удаления матки

На сегодняшний день основным способом управления кровотечением при врастании плаценты остается гистерэктомия. Однако специалисты работают над новыми методами. Под руководством академика РАН Марка Аркадьевича Курцера команды применяют новые техники в клиниках «Мать и дитя». Эти подходы основаны на мировом опыте и современных технологиях, направлены на снижение рисков, связанных с гистерэктомией при врастании плаценты.

После удаления матки женщина теряет не только возможность стать матерью, но и свое женское здоровье. Это связано с изменением гормонального фона, развитием остеопороза, возникновением опущения влагалища. Кроме того, могут возникнуть психологические проблемы. Даже если у вас нет планов на будущие беременности, сохранение матки является предпочтительным вариантом, особенно с учетом современных технологий, позволяющих это сделать.

Для спасения матки необходимо предотвратить кровопотерю и снизить приток артериальной крови. Для этого можно использовать следующие методы:

• Эмболизация маточных артерий. Это главный метод остановки кровотечений. Эмболизацию проводят сразу после рождения малыша, до отделения последа, вводя специальные материалы (эмболы) в сосуды для временной блокировки кровотока и проведения операции по сохранению органа.

В 2006 году в Москве, под руководством Марка Аркадьевича, была осуществлена первая эмболизация маточных артерий при врастании плаценты.

• Эндоваскулярная баллонная окклюзия сосудов. Временная блокировка крупных артерий с применением специализированных катетеров. Этот метод считается самым современным для остановки кровотечения. Исследования М.А. Курцера и его коллег (2013) показали, что объем кровопотери составил 1656 ± 1042 миллилитра и в случае ни разу не потребовалась гистерэктомия.

В 2012 году московские врачи впервые провели временную баллонную окклюзию под руководством Марка Аркадьевича. Этот метод изначально использовался для удаления миом (доброкачественных опухолей), однако из-за своей эффективности в снижении кровопотерь стал применяться и в родах.

• Комплексный гемостаз с использованием компрессии — это метод, который помогает заблокировать все кровеносные сосуды, снабжающие область плацентарного врастания, и прекратить кровотечение.

Заключение

Врастание плаценты — это серьезное, но несравнимо неразрешимое осложнение в процессе беременности.

• Своевременное выявление проблемы и организация родов в специализированных медицинских учреждениях существенно увеличивают вероятность удачного результата.
• Современные методики, применяемые в Группе компаний «Мать и дитя», предоставляют возможность не только сохранить жизнь, но и дать женщине шанс вновь стать матерью.