Placenta accreta: сохраняем матку

Тем не менее, из, казалось бы, безвыходной ситуации был найден выход, и ускоренное развитие эндоваскулярной хирургии предоставляет врачам возможность не только контролировать кровопотерю во время операции, но и, избегая необходимости гистерэктомии, сохранять возможность для будущего деторождения пациентки.

Статья в журнале «StatusPraesens», pdf

Многие исследователи по всему миру отмечают связь между увеличением числа кесаревых сечений и возрастанием случаев истинного врастания плаценты [3–9]. За последние пять десятилетий количество подобных пациенток возросло в десять раз, и на данный момент placenta accreta регистрируется у одной женщины на 2500–7000 родов [6,7,10,11]. Публикуются и более настораживающие данные — распространённость этого состояния может достигать
1:533–1:2500 родов [12].
Ключевую роль в развитии placenta accreta играют два фактора: рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты [7,8,13].
В большинстве случаев врастание плаценты соседствует с её предлежанием — в 75–90% наблюдений [7,11,14]. Исследование S.L. Clark и соавт. 1985 года определило частоту placenta praevia: 0,26% среди женщин с цельной маткой, 0,65% среди женщин с рубцом от одного кесарева сечения и 10% — если в анамнезе было четыре и более операций, что демонстрирует ясную зависимость от предыдущих кесаревых сечений.
Другие факторы, которые также могут способствовать врастанию плаценты, хотя и в меньшей степени, это многократные кюретажи, трофобластическая болезнь в анамнезе и синдром Ашермана [7,9]. В литературе зафиксированы случаи врастания плаценты у женщин, которые ранее подвергались эмболизации маточных артерий из-за лейомиомы [15].

В поисках нового подхода

Долгое время акушеры-гинекологи считали необходимым избегать попыток отделить плаценту у пациенток с placenta accreta, чтобы предотвратить массивные кровотечения. Плановая гистерэктомия во время кесарева сечения рассматривалась как единственный выход [1,12,16–19]. С 1996 года placenta accreta стала основным показанием для проведения гистерэктомии, опередив ранее доминировавшие случаи разрывов матки и неконтролируемого кровотечения [1]. Например, при атонии матки экстирпация производится лишь у 4% женщин, тогда как при врастании плаценты — у 71–88% [20,21].

Важно учитывать, что в условиях геморрагического шока и продолжающегося кровотечения гистерэктомия может привести к летальному исходу. Согласно данным Московского департамента здравоохранения, с 2005 по 2009 год в городе произошло 10 летальных случаев у женщин, которым была выполнена экстирпация матки в условиях сильного кровотечения, из них у двух причина была placenta accreta.

Необходимость развить новый подход к лечению таких рожениц объясняется стремлением сократить кровопотерю, которая в подобных ситуациях может достигать 5000–7000 мл, а также желанием сохранить репродуктивную функцию, используя органосохраняющие методики. Чтобы уменьшить кровопотерю во время операции, необходимо снизить приток артериальной крови к матке. Существует два подхода: экстравазальная перевязка магистральных сосудов таза или эндоваскулярное воздействие в виде эмболизации или баллонной окклюзии. Однако первый метод — хирургическая перевязка тазовых артерий — оказывается не особо эффективным при врастании плаценты с показателем успешности чуть выше 50%, что связано с наличием сопутствующего кровоснабжения от a. profundae femoris [22]. Таким образом, единственным реально работающим подходом остаётся селективная эмболизация маточных артерий (1979), которая позволяет контролировать кровотечение у 50–87% пациенток с placenta accreta [23–28].

Современные методические рекомендации по ведению беременных с врастанием плаценты были подробно изложены в исследовании T. Angstmann и соавт. (2010). Они предлагают проводить роды в 37 недель и предварительно назначать всем беременным глюкокортикоиды для улучшения исхода. При подготовке к операции важно создать резерв необходимых компонентов крови: эритроцитов, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Авторы предлагают следующую последовательность действий:

• Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
• Катетеризировать центральную вену, радиальную артерию и две периферические вены.
• На фоне общей комбинированной анестезии выполнить срединную лапаротомию с обходом пупка, классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки.
• Извлечь ребёнка, оставив плаценту in situ.

Следует отметить, что в случае возникновения мощного кровотечения данная методика позволяет быстро провести необходимые вмешательства, поскольку баллонные катетеры в общих подвздошных артериях можно надуть и выполнить гистерэктомию. Если кровотечение не возникает, швы на матке и передней стенке живота накладываются, а затем производится эмболизация маточных артерий и артерий плацентарного ложа. Финальная часть операции происходит через неделю, когда выполняется гистерэктомия с последующим гистологическим исследованием удалённого материала [12]. К тому же некоторые зарубежные специалисты рекомендуют дополнительно устанавливать окклюзионные катетеры в гипогастральные артерии [19].

Эндоваскулярная блокада кровотока в маточных и общих подвздошных артериях выделяется как современный и высокоэффективный метод лечения обширных послеродовых кровотечений, что подтверждается клиническими рекомендациями таких авторитетных медицинских ассоциаций, как Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британское королевское общество акушеров-гинекологов (RCOG, 2011).

В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСР) Московского департамента здравоохранения эмболизацию маточных артерий при родах у пациенток с врастанием плаценты начали выполнять с 2006 года. Ранее для остановки кровотечения, чтобы сохранить матку, широко применялась перевязка внутренних подвздошных артерий. С 2009 года началась разработка новой органосохраняющей техники.

Эта методика включает в себя следующие основные хирургические стадии:

• Катетеризация бедренной артерии и установка сосудистых проводников в маточные артерии.
• Срединная лапаротомия.
• Продольный разрез в дне матки для извлечения плода; плацента остаётся in situ — донное кесарево сечение.
• Ушивание матки.
• Эмболизация маточных артерий.
• Разрез матки в нижнем сегменте для удаления плаценты и удаления скомпрометированной миометрии вместе с врастанием плаценты.
• Метропластика.

Был удачно осуществлен консервативный подход к ведению пациенток с врастанием плаценты, когда хирургический этап ограничивался донным кесаревым сечением, а затем, после эмболизации маточных артерий, плацента оставалась in situ. В течение 52–69 дней в послеродовом периоде происходила её самостоятельная экспульсия.

Определение целевой группы

В московском ЦПСР и Перинатальном медицинском центре за 14 лет (с 1999 по май 2013 года) провели операции у 89 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты в рубец от предыдущих кесаревых сечений. С января 2013 года аналогичные операции стали проводить и в Клиническом госпитале «Лапино». (В среднем частота placenta accreta составила 1:1147 родов при общем количестве родившихся за этот период 102 056.)

Возраст участниц варьировался от 25 до 44 лет, большей частью это были женщины моложе 35 лет (54 из 89). Обе исследуемые группы не имели значительных различий по возрасту, количеству предыдущих беременностей, паритету, числу кесаревых сечений, среднему сроку гестации на момент родов и среднему весу новорождённых.

Все участницы имели в анамнезе кесарево сечение, что подтверждает данные литературы о рубце на матке как главном факторе риска патологического прикрепления плаценты.

Способы образования рубца на матке наблюдали:

• после одного кесарева сечения — у 39 женщин (43,8%);
• после двух — у 36 (40,5%);
• после трёх — у девяти (10,1%);
• после четырёх — у трёх (3,4%);
• после пяти и семи — у двух пациенток соответственно (2,2%).

У половины участников первое кесарево сечение проводили планово (48,3%), у другой половины — экстренно (51,7%). Показания к первой плановой операции включали: тазовое предлежание плода (23,3%), крупный плод (14%), болезни сетчатки (14%) и состояние после миомэктомии (7%). Основным показанием к экстренному кесаревому сечению были слабость родовой деятельности (30,4%), узкий таз (17,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13%), острая гипоксия плода (13%), тяжёлый гестоз (13%) и другие.

Если большинство показаний к первому кесареву сечению обоснованы, то каждый доктор, принимая решение о необходимости оперативного родоразрешения, должен иметь в виду свою ответственность за возможные осложнения, так как повторные кесаревы сечения у большинства женщин проводились из-за недостаточности рубца на матке.

Все обследованные в анамнезе имели диагноз предлежания плаценты, который был установлен амбулаторно. Диагноз врастания плаценты уточняли в стационаре при помощи УЗИ и допплерометрии.

Наиболее часто фиксировались следующие эхографические признаки:

••лакуны различной формы в тканях плаценты с турбулентным кровотоком на допплерографии — у 62 пациенток (69,7%);

••экспансия сосудов миометрия в области имплантации плаценты — у 17 пациенток (19,1%).

Менее чувствительным критерием диагностики было истончение или отсутствие миометрия непосредственно над плацентой, которое также называют «аневризмой матки» или «маточной грыжей». Хотя данный признак не отличается высокой чувствительностью, в исследовании его удалось выявить у 68 из 89 участниц. У 20,2% женщин в ходе исследования не были зафиксированы эхографические признаки врастания плаценты; у них placenta accreta была диагностирована только во время операции — при вскрытии брюшной полости было обнаружено выраженное сосудистое изображение в области нижнего сегмента матки.

У подавляющего большинства женщин (74%, n=66) для подтверждения инвазии плаценты проводили МРТ. У девяти пациенток выявили аномальное выпячивание передней стенки матки в нижнем сегменте, у 56 — истончение миометрия в этой области, а у 38 обследованных наблюдались множественные извитые сосуды за пределами матки. У всех пациенток было подтверждено врастание плаценты в результате гистологического анализа операционного материала.

Дизайн исследования

Пациентки были разделены на две группы в зависимости от способа разреза матки: первая группа (35 женщин) получила лапаротомию по старому рубцу, при которой разрез для извлечения плода и плаценты выполнялся в нижнем сегменте матки. Во второй группе (54 пациентки) родоразрешение осуществлялось путем донного кесарева сечения. Сроки родоразрешения представлены в таблице. Плановое вмешательство было проведено только у 32 (36%) пациенток, тогда как экстренные операции составили 57 (64%). Основным показанием для экстренной операции было кровотечение, при этом общий объем кровопотери до родоразрешения достигал 250 мл. Гистологическое исследование изъятого миометрия и плаценты подтвердило врастание ворсин в мышечную ткань.

У всех участниц беременности были одноплодными. Одной женщине наблюдали саморедукцию двух эмбрионов на сроке 8–9 недель. Все новорожденные были в пределах нормальных параметров, среди которых 84 ребеночка появились на свет в удовлетворительном состоянии, и пять – с выраженной асфиксия средней степени тяжести.

Через нижний маточный сегмент

В первой группе из трех родильниц проводили общую анестезию с интубацией трахеи, у пяти выбрали эпидуральную анестезию, а у 25 – комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. У двух женщин использовали сочетание эпидуральной и общей анестезии. Почти у всех пациенток (32 из 35) плод извлекали трансплацентарно, что способствовало началу массивного кровотечения.

При истинной placenta accreta, которая не была диагностирована до операции, попытка отделения плаценты вызывала значительную кровопотерю из-за самого патологического состояния и сниженной сократительной способности нижнего сегмента матки, где находился плацентарный участок. Поэтому до 2007 года практически всем таким пациенткам выполняли гистерэктомию (10 женщин). Однако у 25 рожениц этой группы удалось избежать удаления матки, применив перевязку внутренних подвздошных артерий, зачастую в сочетании с гемостатическими швами на матке (19 женщин) или эмболизацией маточных артерий (шесть женщин).

Доказано, что успешность интенсивной терапии при значительной кровопотере зависит от согласованной работы всего акушерского стационара: акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. Все пациентки прошли катетеризацию центральной вены, обеспечив соответствующую инфузионную терапию под контролем центрального венозного давления. Для инфузионной терапии использовались свежезамороженная плазма (500–4950 мл), аутоплазма (300–1200 мл), донорская эритромасса (203–1112 мл); начиная с 2006 года практически всем роженицам проводили аппаратную реинфузию аутоэритровзвеси объемом 520–5700 мл.

В группе, перенесшей кесарево сечение в нижнем сегменте матки, у 24 женщин из 35 (68,6%) общая кровопотеря превысила 3 литра, при этом у семи из них (21,5%) этот показатель составил более 5 литров.

Послеоперационный период у одной женщины осложнился пельвиоперитонитом, ей была проведена санационная лапароскопия, выписанная на 18-е сутки. Еще у одной роженицы была выявлена подапоневротическая гематома, ей назначено консервативное лечение; женщина покинула больницу на 20-е сутки. У одной пациентки диагностировали абсцесс малого таза, на 8-е сутки проведена пункция заднего свода влагалища с целью аспирации гноя; пациентка была выписана на 20-е сутки. Большинство женщин (91,4%) послеоперационный период у которых протекал без осложнений, были выписаны на 7–17-е сутки.

Сквозь дно матки

Во второй группе, куда вошли 54 женщины, извлечение плода осуществляли через разрез в верхней части матки, избегая затрагивания местоположения плаценты (донное кесарево сечение). Эпидуральная анестезия была применена у девяти рожениц, у 38 применили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, а семи пациенткам сделали эндотрахеальный наркоз. Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 56 минут до 3 часов 35 минут.

Преимуществом донного кесарева сечения является меньшая кровопотеря: только у девяти (18%) пациенток во второй группе объем кровопотери превысил 3 литра, тогда как в первой группе этот показатель составил 69%. Также, такой подход предоставляет более удобные условия для хирурга во время проведения метропластики, поскольку после извлечения ребенка можно легче отделить мочевой пузырь и визуализировать нижний край неизмененного миометрия.

Для обеспечения гемостаза большинство пациенток (44 женщины, 81,5%) прошли процедуры эндоваскулярной хирургии: эмболизацию маточных артерий (38 женщин) и баллонную окклюзию подвздошных артерий. Десять (18,5%) пациенткам эти процедуры не понадобились.

Перед операцией, при планировании эмболизации маточных артерий, катетеризировали бедренную артерию и устанавливали проводники в маточные артерии.

После извлечения ребенка плаценту оставляли, разрез матки ушивали двурядным викриловым швом, после чего производилась эмболизация маточных артерий. Все пациентки, поступившие в плановом порядке, в предоперационный период проходили дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон для оценки диаметра артерий и выбора подходящего баллона. Учитывая предрасположенность рожениц к гиперкоагуляции, все пациентки до операции проходили тест на агрегацию тромбоцитов, поскольку высокий уровень их агрегации является противопоказанием к данному вмешательству из-за возможного тромбоза артерий нижних конечностей.

У двух женщин из 38, которым провели эмболизацию маточных артерий, была попытка «консервативного» лечения оставленной в матке плаценты. Это потребовало повторной эмболизации маточных артерий на 23-и (первая пациентка) и 42-е сутки (вторая). Часть плаценты была частично выведена на 69-й и 52-й день, соответственно. Остатки плацентарной ткани были удалены методом выскабливания матки. Кровопотеря составила 1000 мл (одна пациентка) и 1500 мл (вторая пациентка). Оба исхода завершились благоприятно. У остальных 36 рожениц после купирования кровотока в маточных артериях выполнялся разрез в нижнем сегменте матки для удаления плаценты, иссечения измененного миометрия и метропластики.
Эмболизацию маточных артерий иногда дополняли дополнительным хирургическим гемостазом: после ушивания матки для достижения окончательного гемостаза можно было наложить компрессионные швы на нижний маточный сегмент или сочетать этот метод с перевязкой маточных артерий. Результаты показывают, что у большинства пациенток при эмболизации маточных артерий объем кровопотери был меньше, чем при перевязке внутренних подвздошных артерий.

Благодаря описанным преимуществам метода (минимальная кровопотеря и временная остановка кровотока в сосудах, позволяющие проводить тщательный гемостаз) с декабря 2012 года в клинике начали активно использовать баллонную окклюзию подвздошных артерий. После извлечения ребенка при донном кесаревом сечении катетеризировали бедренную артерию, под рентгенологическим контролем устанавливались баллонные катетеры во внутренние подвздошные артерии и раздувались – это помогает улучшить визуальные условия для хирурга (Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Как и в первой группе, у всех пациенток перед операцией выполнялась катетеризация центральной вены, а адекватную инфузионную терапию проводили под контролем центрального венозного давления. У 24 женщин использовали свежезамороженную плазму (850–2400 мл), у двух – аутоплазму (600 мл). Всем роженицам была проведена аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси объемом 243–4100 мл.

Важно отметить, что во второй группе все наблюдаемые женщины смогли сохранить свою репродуктивную функцию. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом притока v. saphena magna у одной пациентки, которая была выписана на 11-е сутки после консервативного лечения. Две пациентки с оставленной плацентой и консервативной терапией были выписаны на 14-е и 18-е сутки, соответственно. 43 (80%) родильницы, чей послеоперационный период проходил без осложнений, покинули больницу на 6–13-е сутки.

Акушеру-гинекологу в современное время необходимо проявлять повышенную бдительность для раннего обнаружения placenta accreta, особенно у женщин с история кесарева сечения, при предлежании плаценты или расположении её на передней стенке матки. Для исключения врастания плаценты требуется проводить тщательное УЗИ с допплерометрией, а при необходимости сочетать его с МРТ. Ключевые условия для успешного родоразрешения таких пациенток – наличие достаточного объема свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, использование аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси и стационар III уровня.

При всех положительных аспектах применяемой методики следует учитывать, что разрез матки вне области плаценты, выполняемый для извлечения плода, действительно способствует снижению объема кровопотери, но в то же время переводит будущие беременности в категорию высокого риска.

Что касается оставления плаценты in situ, то, к сожалению, существует недостаток данных для формирования окончательных выводов. Тем не менее, данная процедура предоставляет возможность в экстренных условиях отложить удаление плаценты. При выполнении кесарева сечения с удерживанием плаценты акушер получает дополнительное время для подготовки дальнейшей операции с участием квалифицированной команды и сосудистых хирургов.

В общем, эндоваскулярная хирургия, включая эмболизацию маточных артерий и внутрисосудистую окклюзию подвздошных артерий, демонстрирует наилучшие результаты в отношении контроля кровотечения и перспектив для репродуктивного здоровья пациенток. Этот подход является наиболее предпочтительным при врастании плаценты. Важно лишь адаптировать эту технологию ко всем медицинским учреждениям родовспоможения III уровня в России.

Источники

1. Хасанов А. А. Диагностика, профилактика и сохранение органов при родах у женщин с врастанием плаценты // Казанский медицинский журнал. – 2016. – Т. 97. – № 4. – С. 477-485.
2. Девятова Е. А. Аномалии прикрепления плаценты как факторы риска недостаточного вынашивания беременности, кесарева сечения и негативных перинатальных исходов // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. – 2016. – № 3 (13). – С. 17-24.
3. КУРЦЕР М. А. и др. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативное лечение // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4. – С. 118-122.
4. КУРЦЕР М. А. и др. Опыт проведения операций, сохраняющих органы, при врастании плаценты // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 86-90.
5. Шмаков Р. Г. и др. Операции по сохранению органов при аномальной инвазии плаценты (5-летний опыт Научного медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова) // Доктор. Ру. – 2019. – № 11 (166). – С. 29-34.