Беременность с монохориальной двойней встречается примерно в 30% случаев всех многоплодных беременностей и считается высокорисковым состоянием, связанным с серьезными перинатальными осложнениями [1, 2]. Увеличенные показатели заболеваемости и смертности среди новорожденных при монохориальной двойне обусловлены не только высокой вероятностью преждевременных родов и рождения недоношенных детей из-за многоплодия, но и специфическими проблемами, возникающими с монохориальным типом плацентации. Так, около 60% всех родов при двойне происходят ранее срока [3], а показатели перинатальной смертности, а также количество маловесных новорожденных, значительно превышают таковые при одноплодной беременности: соответственно, 36,5% по сравнению с 8,4% и 11,6% по сравнению с 1% [3]. Сам монохориальный тип плацентации часто является причиной повышенной перинатальной смертности и рисков сильных неврологических проблем у детей. Перинатальная смертность при монохориальной двойне в два раза выше, чем при бихориальной (12,5% против 5,4%), а частота тяжелых неврологических нарушений возрастает в четыре раза [4, 5, 6].
58% всех случаев монохориальных двойняшек протекают без серьезных осложнений [2]. Одним из самых серьезных осложнений, возникающих при монохориальной плацентации, является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), который встречается в 10-15% случаев монохориальных двойней (0,04-0,07% от всех беременностей) [7,8]. Обычно СФФТ проявляется в период с 16 до 26 недель беременности и связано с несоответствием в межплодовой циркуляции крови, что вызывает неравномерное распределение крови между близнецами (донором и реципиентом) через анастомозы в общей плаценте [9, 10]. В результате подобного перераспределения крови один плод (донар) страдает от гиповолемии и отсутствия мочеобразования, в то время как второй плод (реципиент) испытывает гиперволемию и повышенное мочевыделение [11]. В ответ на уменьшение объема циркулирующей крови у донора происходит активация системы ренин-ангиотензин, что усугубляет снижение перфузии почек и плаценты, вызывая дальнейшую олигурию и задержку роста у плода. У реципиента же, в ответ на гиперволемию, происходит синтез натрийуретического пептида, а уровень антидиуретического гормона снижается, что усугубляет гиперволемию и полиурию [12, 13].
Фактором, способствующим развитию СФФТ и иным осложнениям монохориальной двойни (синдром анемии-полицитемии, селективная задержка роста плода), становятся особенности ангиоархитектоники плаценты, которые обеспечивают сосудистую связь между плодами. В монохориальных плацентах выделяют три типа сосудистых анастомозов: артерио-артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артерио-венозные (АВ). Первые два типа анастомозов представляют собой поверхностные соединения, которые не проникают внутрь плаценты и напрямую связывают две сосудистые системы близнецов с двунаправленным током крови [19, 20]. Считается, что роль АА анастомозов заключается в поддержании гемодинамического баланса между кровотоками обоих близнецов [14]. Преобладание вено-венозных анастомозов в плацентах с СФФТ по сравнению с теми, у кого нет этого синдрома (38% против 15%), подтверждает их значимость в патогенезе СФФТ [19].
С другой стороны, артерио-венозные анастомозы проникают в глубь плаценты, соединяя артериальный кровоток донора с венозным кровотоком реципиента через капиллярную сеть общего котиледона [16, 20]. Таким образом, артерии и вены близнецов связаны через общий котиледон, и кровь по артерио-венозным анастомозам движется всегда в одном направлении — от артерий к венам [17]. Сброс крови от донора к реципиенту через АВ-анастомозы, не компенсированный артерио-артериальными анастомозами, является ключевым моментом в патогенезе СФФТ [18]. Однако АВ анастомозы встречаются как в плацентах с СФФТ, так и без него с одинаковой частотой (95–96%) [19]. Основные анатомические особенности плаценты, способствующие возникновению СФФТ, заключаются в неравномерном разделении плаценты, магистральном типе ветвления сосудов у донора и прикреплении пуповины к оболочке [19, 20]. Эти факторы в совокупности приводят к ухудшению кровоснабжения одного близнеца, что становится триггером для вазоконстрикции и начала сброса крови через АВ-анастомозы к реципиенту с более низким давлением [20]. Нехватка или малое количество АА анастомозов не позволяют сбалансировать кровоток между близнецами в монохориальной плаценте [19]. Все вышеописанное создает морфологическую основу для СФФТ и синдрома анемии-полицитемии (САП). Интересна гипотеза о происхождении СФФТ, предложенная Lewi L. и Couck I., которые выдвигают предположение, что СФФТ изначально возникает как синдром анемии-полицитемии, приводящий к анемии у донора и полицитемии у реципиента [21]. Однако благодаря особенностям ангиоархитектоники плаценты (более крупные АВ анастомозы и расширенная капиллярная сеть в котиледонах), реципиент начинает изымать жидкость из организма донора в ответ на развившуюся полицитемию. Таким образом, объем циркулирующей крови у реципиента увеличивается, касая полицитемию, при этом у донора маскируется анемия из-за потери жидкости. Поэтому в симптомах СФФТ ключевыми являются гиперволемия, повышенное мочевыделение и многоводие у реципиента, а у донора проявляются гиповолемия, олигурия и недостаток амниотической жидкости [21]. В случае САП, из-за недостатка АВ анастомозов и неразвиной капиллярной сети, не происходит перераспределения жидкости от донора к реципиенту, и в клинической картине наблюдается значительное различие в уровнях гемоглобина у близнецов и отсутствие дисконгруентности по количеству околоплодных вод [21].
На сегодняшний день для классификации стадий СФФТ используется система Quintero [23]. Однако наш клинический опыт демонстрирует, что стадии не всегда следуют строго друг за другом; например, в некоторых случаях стадия 1 может перейти сразу в стадию 5, минуя промежуточные стадии 2, 3 и 4, или сопровождаться сердечной недостаточностью у плода-реципиента.
Таблица 1. Классификация стадий синдрома фето-фетальной трансфузии по Quintero.
Синдром многоводия – маловодия:
• размер максимального вертикального кармана (МВК) > 8 см до 20 недель и > 10 см после 20 недель у реципиента;
(МВК — максимальный вертикальный карман)
• отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода-донора по данным УЗИ;
• отсутствие или обратный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины, отсутствие или обратный кровоток (А-волна) в венозном протоке, пульсирующий характер кровотока в пупочной вене у любого из плодов;
• водянка у одного или обоих плодов;
• антенатальная гибель одного либо обоих плодов.
При прогрессировании СФФТ (вторая стадия и выше) выжидательная тактика приводит к 95%-100% вероятности перинатальной смертности [22]. Максимально эффективным методом лечения СФФТ на сроках от 16 до 26 недель является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, предложенная De Lia в 1990 году, которая позволяет разорвать патологическую связь между близнецами, восстановив гемодинамический баланс и добившись «дихоринизации» исходно монохориальной плаценты.
Показанием для фетоскопической лазерной коагуляции является вторая и более стадии СФФТ [24]. На первой стадии рекомендуется выжидательная тактика. Однако оптимальные подходы к лечению на первой стадии СФФТ все еще остаются предметом активных дискуссий.
С одной стороны, прогрессирование первой стадии до более серьезной может наблюдаться в 10-60% случаев. По данным North American Fetal Therapy Network, фетоскопическая коагуляция анастомозов на первой стадии значительно снижает уровень внутриутробной гибели обоих плодов. С другой стороны, выживаемость хотя бы одного плода после коагуляции при первой стадии СФФТ не отличается от аналогичных показателей при выжидательной тактике [25]. Вероятность преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов одинаковы после фетоскопии, проведенной на любой стадии СФФТ.
Вашему вниманию представлено клиническое наблюдение, наглядно иллюстрирующее быстрое позднее прогрессирование СФФТ.
Пациентка К., 38 лет, ожидает своих первых родов. Беременность наступила естественным путем. В соответствии с рекомендациями ISUOG, ультразвуковое наблюдение проводилось каждые две недели, начиная с 16-й недели, с последующей оценкой индексирования пуповинной артерии, начиная с 20-й недели, а также контроля объема околоплодных вод (максимальный вертикальный карман), фетометрии, состояния шейки матки и наличия эхотени мочевого пузыря. До достижения 23 недель и 5 дней никаких признаков дискордантности по количеству околоплодных вод или размеру плодов не было выявлено. При ультразвуковом исследовании на 23-й неделе и 5 дней была впервые замечена разница в объеме околоплодной жидкости: максимальный вертикальный карман у первого плода составил 28 мм, а у второго — 60 мм. Эхотень мочевого пузыря была визуализирована у обоих плодов, допплерометрические показатели оставались в норме. Следовательно, оснований для диагностики синдрома Фетально-фетальной трансфузии (СФФТ) на тот момент не было. Следующее УЗИ, проведенное через неделю (на 24-й неделе и 6 дней), подтвердило диагноз СФФТ, третья стадия по Quintero: максимальный карман одного плода (донор) — 10 мм, второго плода (реципиент) — 105 мм, эхотень мочевого пузыря первого плода не визуализировалась, Vmax в СМА первого плода составила 30 см/сек, а Vmax второго плода — 22 см/сек, показатели пульсации артерии пуповины обоих плодов находились в пределах нормы, в венозном протоке второго плода зафиксирован 0 диастолический компонент, кровоток в легочной артерии второго плода был двунаправленным, наблюдалась трикуспидальная регургитация, плацента располагалась на передней стенке. На следующий день пациентке была проведена фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов и амниодренирование под спинальной анестезией с использованием оборудования Karlshtorz и диодного лазера Dornier MedTech Medilas MultiBeam (940 нм, 33 Вт). В ходе операции были коагулированы два средней величины артериовенозных анастомоза и пять анастомозов мелкого калибра, АА анастомозы выявлены не были. Объем амниодренирования составил 1300 мл. На следующее утро была отмечена положительная динамика: допплерометрия в венозном протоке второго плода — в норме, максимальный вертикальный карман второго плода — 73 мм, первого — 18 мм, мочевой пузырь визуализировался у обоих плодов. На последующих УЗИ объем околоплодных вод у плодов соответствовал сроку, однако дискордантность по Vmax в СМА у обоих плодов оставалась заметной (21 см/сек — < 1 МоМ и 51-55 см/сек - > 1.5 МоМ), что вызывало подозрения в отношении возможного развития посткоагуляционного синдрома анемии-полицитемии, требовало динамического ультразвукового контроля каждые 5-7 дней. Однако во время следующих исследований ухудшения по Vmax в СМА обоих плодов не было зафиксировано. На 30-31 неделе, на фоне повышения температуры до 37,5 градусов из-за новой коронавирусной инфекции, произошло преждевременное разрыв плодных оболочек, и начались родовые схватки, в результате чего пациентка была экстренно подвергнута кесареву сечению. Первой была извлечена живая недоношенная девочка весом 1529 граммов, оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов, по шкале Сильвермана — 6 баллов, гемоглобин при рождении составил 90 г/л, что потребовало переливания эритроцитарной массы в дозировке 20 мл/кг с положительным эффектом (гемоглобин после переливания 142 г/л), ретикулоциты на момент рождения составили 81. В связи с наличием достоверного синдрома дыхательной недостаточности, было введено «Куросурф» в дозировке 200 мг/кг. Обеспечивалась респираторная поддержка ИВЛ, экстубация состоялась через 24 часа.
Второй извлечена живая недоношенная девочка массой 1519 граммов, получившая оценку по шкале Апгар 7-8 баллов и по шкале Сильвермана 6 баллов. Гемоглобин при рождении составил 202 г/л, ретикулоциты — 78. В связи с наличием СДР, «Куросурф» вводился дважды в дозировках 200 и 160 мг/кг. Обеспечивалась респираторная поддержка – ИВЛ, экстубация произошла на третьи сутки. ПЦР-тесты на Covid у обоих новорожденных оказались отрицательными. На 9-й день жизни оба ребенка были переведены на второй этап выхаживания. В возрасте одного месяца оба ребенка продолжают лечение в отделении для недоношенных детей КГ MD GROUP. Первая девочка весит 2450 граммов, вторая – 2200 граммов.
В данном клиническом случае наблюдается быстрое развитие СФФТ до третьей стадии и постепенное, медленное развитие посткоагуляционного синдрома анемии-полицитемии (САП) в результате работы остаточных мелких артериовенозных анастомозов. Однако в течение антенатального наблюдения Vmax СМА донора не превышала 55 см/сек, и опосредственные показатели страдания плодов не отмечались, не было и показаний для интраутробного переливания крови или преждевременного родоразрешения. Постнатально была выявлена дискордантность новорожденных по уровню гемоглобина в 112 г/л (при критерии САП по разнице гемоглобина 80 и более г/л), при этом соотношение ретикулоцитов составило 1.03 (при диагностическом критерии для САП – более 1.7). Мы полагаем, что такая значительная разница в уровнях гемоглобинов у плодов обусловлена, скорее, началом родовой деятельности, а не прогрессированием синдрома анемии-полицитемии.
Таким образом, женщины, ожидающие двойню с монохориальной плацентацией, относятся к группе с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Протекание таких беременностей, несмотря на явно разработанный алгоритм ультразвукового наблюдения, остается одной из наиболее сложных задач в акушерстве, поскольку существует угроза внезапного и непредсказуемого развития СФФТ, даже в поздние сроки гестации (25-26 недель).
1. Martin JA, Hamilton BE и др. National Vital Statistics Report.2009;57:1-102
2. Lewi L, Gucciardo L и др. Монохориальные диамниотические двойни: естественная история и стратификация рисков. Fetal diagn Ther 2010; 27:121-133
3. DR Don Mcintere Parkland hospital 2002-2012
4. Ville Y: Синдром фетально-фетальной трансфузии: пора забыть о системе оценки Quintero? Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: 924-927
5. Lopriore E, Deprest J и др. Плацентарные характеристики в монохориальных двойнях с или без синдрома анемии-полицитемии. Obstet Gynecol 2008;112:753-758
6. Acosta -Rojas R, Becker J и др. Монохориальность и риск неблагоприятных перинатальных исходов. Int J Gynecol Obstet 2007;96:98-102
7. Lutfi и др. 2004 Исследование населения о синдроме фетально-фетальной трансфузии. Obstetrics and gynecology,104, 1289-1297.
8. Mathews MacDorman и др. 2011 Статистика детской смертности за 2007 год, связанная с набором данных о рождении/смерти новорожденного. National Vital Statistics Reports,50,1-30
9. Lewi L и др. 2013. Сосудистые анастомозы в монохориальных беременностях и их клинические последствия. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 208,19-30
10. Lewi L и др. 2008. Исходы монохориальных диамниотических беременностей в эпоху инвазивной фетальной терапии: проспективное когортное исследование. American Journal of Obs and Gynecology,199,514 e 1-8
11. Bebington M. Синдром фетально-фетальной трансфузии: текущее понимание патофизиологии, внутриутробной терапии и влияния на развитие. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:15-20
12. Bajorua R и др. Полигидрамний, опосредованный натрийуретическим пептидом: патогенез полигидрамния у реципиентного плода синдрома фетально-фетальной трансфузии. Placenta 2001;22:716-724
13. Bajorua R и др. Мозговой натрийуретический пептид и эндотелин-1 в патогенезе полигидрамния-олигидрамния у монохориальных двойняшек. Am J Obst Gynecol 2003;189:189-194
14. Umur A, Van Gemert M и др., 2002. Монохориальные двойни и синдром фетально-фетальной трансфузии: защитная роль артериовенозных анастомозов. Placenta, 23,203-209
15. de Villiers S, Slaghekke F и др. Артериовенозные сосудистые анастомозы в монохориальных плацентах с или без синдрома анемии-полицитемии. Placenta 2012;33(3): 227-9
16. M.E. De Papere и др. Демонстрация сосудистой анатомии плода в монохориальных беременностях. Pediatr Dev Pathol 2002; 5:37-41
17. Lewi L, Fannie M и др. Совместное использование плаценты, дискордантность при рождении и сосудистые анастомозы в монохориальных диамниотических плацентах. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007, 197,587 e 1-8
18. Debbie ML и др. Плацентарная ангиографическая архитектура в монохориальных беременностях: связь с ростом плода, синдромом фетально-фетальной трансфузии и исходами беременности. Am J Obst Gynecol 2000;182:417-426
19. M.E. De Papere, S.Shapiro и др., 2010 Плацентарные маркеры синдрома фетально-фетальной трансфузии в диамниотичных монохориальных двойнях: морфометрический анализ глубоких артериовенозных анастомозов. Placenta. 31(2010), 269-276
20. M.E. De Papere, F.I. Luke 2013 Что -и почему -патологоанатом должен знать о синдроме фетально-фетальной трансфузии. Pediatric and Developmental Pathology 16, 237-251,2013
21. Isabel Couck и Liesbeth Lewi 2016. Плацента при синдроме фетально-фетальной трансфузии и синдроме анемии-полицитемии. Twin Research and Human Genetics. Стр. 1-7
22. Kontopoulos E V и Quintero RA. Лечение синдрома фетально-фетальной трансфузии: основанный на доказательствах анализ. В RA Quintero (ред.), Синдром фетально-фетальной трансфузии. 2007, стр. 127-137. Лондон: Informa.
23. Quintero RA и др. Стадийность синдрома фетально-фетальной трансфузии. Journal of Perinatalogy 1999, 19, 550-555
24. ISUOG. Ультразвуковая акушерская и гинекологическая практика 2016;47:247-263
25. Emery SP и др. Сетевая служба фетальной терапии Северной Америки: интервенция против ожидаемого управления для стадии 1 синдрома фетально-фетальной трансфузии. Am J Obst Gynecol. 2016
