Kell-сенсибилизация. Клинический случай

На протяжении последних нескольких лет уровень заболеваемости гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) в России остается стабильным, находясь в пределах 0,6–1%. При этом показатель перинатальной смертности при ГБН составляет 0,037‰, что ставит его на 5-е место среди причин данного состояния [1, 2].

На текущий момент выявлено более 60 антигенов эритроцитов, способствующих образованию антител [3]. Тем не менее, наиболее тяжелые случаи изоиммунизации, как правило, связаны с антигеном D резус-группы и несовместимостью по системам AB0. С 1960-х годов удалось значительно снизить частоту D-ассоциированной гемолитической болезни у плода и новорожденного благодаря введению профилактического иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] [4].

Существуют также множество других минорных антигенов (АГ), представляющих собой белки (такие как антигены Кидд, Диего, Колтон), гликопротеины (Kell, MNS, Гебрих, Люьеран) и гликолипиды (H, Le, I) [5].

Клиническое значение различных АГ эритроцитов варьируется и определяется способностью аллоантител к ним вызывать гемолиз в организме реципиента. Несоответствие по антигенам указанных систем может также привести к изосенсибилизации, что является причиной серьезных гемолитических реакций и гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН). Поэтому исследование антигенного профиля эритроцитов и выявление возможной аллосенсибилизации имеет критически важное значение в области трансфузиологии и акушерской практики [5].

Сенсибилизация по системе Kell может быть одной из причин формирования тяжелых форм анемии у плода.

Система антигенов Kell включает 35 антигенов, среди которых наиболее значимыми являются Kell-1 (К) (основной иммуногенный, наблюдается лишь в 9% случаев) и Kell-2 (к) (менее иммуногенный, распространен среди большинства людей) [6]. Уровень сенсибилизации населения по фактору Kell составляет 18%, из которых 9% — это первичные реципиенты (после гемотрансфузий), и 9% — первично беременные [7]. Иммунизация по Rh- и Kell-системам развивается с различной интенсивностью, так как антитела к антигенам Kell обладают способностью угнетать предшественники эритроцитов в костном мозге [6]. Это указывает на уникальную характеристику ГБПиН в системе Kell — тяжелую анемию плода, вызванную как гемолизом эритроцитов, так и подавлением кроветворения [5]. По этой причине проявление гемолитической болезни плода обычно протекает более тяжело [5, 6].

Тем не менее лечение ГБП как при Rh-иммунизации, так и при Kell-изоиммунизации одинаково и включает внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду.

Существуют и другие методы, такие как кордоцентез и используемые терапевтические подходы, включая применение плазмафереза, что может помочь в случаях тяжелой анемии плода. Однако эти методы требуют индивидуального подхода и обсуждения рисков и преимуществ с пациенткой.

Поскольку действующие протоколы ведения беременности не предусматривают тестирование беременных на антитела к минорным антигенам (включая Kell), иммунологический конфликт по системе Kell представляет собой особую диагностическую сложность.

В данной статье мы представим клинический случай изоиммунизации по Kell-фактору, приведший к отечной форме гемолитической болезни плода, а также обсудим внутриутробную и постнатальную коррекцию гемолитической анемии.

Пациентка К., 31 год, имеет группу крови B(III) Rh(+), Kell(-), тогда как у её мужа группа крови А(II) Rh(+), Kell(+). Она была госпитализирована в Клинический госпиталь MD GROUP на Севастопольском из Клинического госпиталя ИДК – Самара. В анамнезе она не имеет тяжёлых соматических и гинекологических заболеваний.

Это её третья беременность, предыдущие две завершились следующим образом:

• 2019 год – Первые преждевременные оперативные роды на сроке 33–34 недели. Антенатальная гибель плода. Преэклампсия. Мертворожденный мальчик весом 2140 г и ростом 45 см. Гистологическое исследование плаценты выявило фетоплацентарную недостаточность, данных о гемолитической болезни плода не было.
• 2020 год – Вторые своевременные оперативные роды. Живая девочка весом 3046 г и ростом 51 см, Kell-отрицательная. Однако в течение всей беременности в крови пациентки фиксировались антитела к Kell в титре 1:1024, которые не оказали негативного влияния на плод (предполагается, что в первой беременности плод был Kell-положительным, что и привело к образованию антител, а 2-й ребенок оказался Kell-отрицательным, поэтому антитела не вызвали разрушение эритроцитов).
• 2023 год – Текущая, третья беременность велась в соответствии с клиническим протоколом «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода». Титр антиэритроцитарных антител составил 1:512. Вторая половина беременности была осложнена ОРВИ, была проведена антибактериальная терапия. На 25–26 неделях титр антиэритроцитарных антител увеличился до 1:1024, в результате УЗИ в КГ ИДК-Самара была обнаружена водянка плода: выраженный асцит, гидроперикард, отек мягких тканей плода, V max. СМА 70 см/сек (зона А), был поставлен диагноз: «Беременность 25–26 недель. ГБП, отечная форма. Изоиммунизация по Kell-фактору». Пациентка была переведена в Москву, в КГ MD GROUP на Севастопольском.

В КГ MD GROUP был выполнен кордоцентез, а также проведено внутриутробное переливание отмытых эритроцитов (ЭМОЛТ) (операционная бригада: заведующий отделением пренатальной диагностики А. В. Мамаева, врач УЗИ О. А. Самсонова). Анализ пуповинной крови перед переливанием показал: Нв = 29 г/л, Нт = 9,2%. Перелито 70 мл ЭМОЛТ, после процедуры результаты пуповинной крови составили: Нв = 104 г/л, Нт = 29,4%. Проведен анализ группы крови плода: B(III) Rh(+).

Спустя неделю, на сроке 26–27 недель беременности, по данным УЗИ асцит значительно сократился, однако V max. СМА составил 50,4 см/сек (зона А), поэтому была повторно проведена процедура кордоцентеза и внутриутробного переливания ЭМОЛТ. Перед переливанием анализ пуповинной крови показал: Нв = 72 г/л, Нт = 21,7%. Перелито 80 мл отмытых эритроцитов, после процедуры показатели: Нв = 137 г/л, Нт = 40,2%.

Через 3 недели на сроке 29–30 недель беременности, согласно данным доплерометрии: V max. СМА составило 56,8 см/сек (зона А). Выполнена третья процедура кордоцентеза и внутриутробного переливания отмытых эритроцитов (ЭМОЛТ). Перед переливанием анализ пуповинной крови показал: Нв = 87 г/л, Нт = 25,4%. Перелито 100 мл отмытых эритроцитов, после процедуры: Нв = 148 г/л, Нт = 43,7%.

На 33–34 неделях беременности, учитывая рост V max. СМА до 50,4 см/сек и неблагоприятный акушерский анамнез (антенатальная гибель плода на 33-й неделе), было принято решение об оперативном родоразрешении. Выполнено кесарево сечение по методу Джоэл – Кохена, в нижнем сегменте матки (врач — акушер-гинеколог, главный врач Т. О. Нормантович), на свет появился живой недоношенный мальчик весом 2120 г и ростом 44 см, оценка по шкале Апгар составила 7/8 баллов, по шкале Сильвермана 2/3 балла, Нв = 124 г/л, Нт = 37,3%, билирубин = 58 мкмоль/л. В родильном зале был введен «Куросурф». Ребенок был переведен в отделение реанимации новорожденных, где находился 4 дня, из которых 13 часов на искусственной вентиляции легких, затем переведен на самостоятельное дыхание. По данным УЗИ гидроперикарда и значительного асцита не было, показаний для заменного переливания крови не возникло, проведена фототерапия. На четвертый день жизни малыша перевели в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для второго этапа выхаживания (заведующий отделением И. М. Донин), где на 23-й день, в связи со снижением уровня гемоглобина до 69 г/л, было выполнено гемотрансфузия. После процедуры уровень Нв составил 124 г/л. На 34-й день жизни ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии с весом 2605 г и ростом 50 см.

Данный клинический случай подчеркивает важность тестирования на минорные антитела во время беременности для своевременной диагностики изоиммунизации и ГБП, особенно в случае наличия в анамнезе антенатальной гибели плода. Выявленная у данной пациентки изоиммунизация по Kell-фактору и тщательный ультразвуковой мониторинг, несмотря на быстрое прогрессирование заболевания, позволили выявить ГБП и провести три процедуры кордоцентеза и внутриутробного переливания ЭМОЛТ, что в итоге обеспечило благоприятный исход как для беременности, так и для постнатального периода.

Несмотря на то что основным методом лечения ГБП при Kell-изоиммунизации на сегодняшний день остаётся кордоцентез и внутриутробное переливание ЭМОЛТ, мы с надеждой ждем результатов пилотных исследований (включающих применение ингибиторов неонатального Fc-рецептора FcRn), которые могут способствовать внедрению новых подходов к лечению Kell-ассоциированной ГБПиН [9].

1. Коноплянников А. Г., Тетруашвили Н. К., Михайлов А. В. и др. Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода : клинические рекомендации.
2. Касаткина Е. В. Иммунологические показатели здоровья детей младенческого возраста, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных: автореферат дисс. канд. мед. наук, 2011.
3. Володин Н. Н., Курцер М. А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: диагностика, лечение, профилактика : учебное пособие / Москва : РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2020. 92 с.
4. Ling L Оценка гемолитической болезни новорожденных в США с 1996 по 2010 год // Am J Obstet Gynecol, 2021.
5. Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии / 2-е издание, переработанное и дополненное, Спб., 2020.
6. Carpenter MC. Актуальные сведения о гемолитической анемии, связанной с Kell, и возможные стратегии лечения для сенсибилизированных // Transfusion Medicine Reviews, V. 38 2024.
7. Устьянцева Н. Ю. Опыт ведения беременности при конфликте по Kell у женщины с положительным резусом // Лечение и профилактика. Том 9. № 2. 2019. 8. Jun-Bo Sun. Пренатальное вмешательство при беременности, осложненной анти-Kell изоиммунизацией: обзор // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2019. 9. Mattaloni SM. Клиническое значение аллоантитела к гликопротеидам группы крови Kell // Transfusion medicine and Hemotherapy, V. 44, 2017.

Методы диагностики и лечения Kell-сенсибилизации

Kell-сенсибилизация представляет собой иммунный ответ организма на антигены системы Kell, что может привести к значительным гемотрансфузионным осложнениям и неонатальной гемолитической болезни. Диагностика этой состояния и его лечение требуют комплексного подхода.

Диагностика Kell-сенсибилизации включает несколько этапов. Первоначально проводится детальное медицинское обследование пациента, включая медицинскую историю и аллергологическую предрасположенность. Важным шагом является определение группы крови и Rh-фактора.

Для выявления сенсибилизации используется иммунохимическое исследование, которое позволяет обнаружить антитела к антигенам системы Kell в сыворотке крови. При положительном результате обязательно выполняется тест на перекрестное соответствие, что позволяет исключить возможность несовместимости при трансфузии.

В некоторых случаях может быть нужно провести доказательство степени и специфичности антител с помощью ферментированного теста и других серологических исследований, что даст возможность определить необходимую стратегию лечения.

Лечение Kell-сенсибилизации зависит от клинической ситуации. В случае выявления антител и угрозы гемолитической болезни у новорожденного, рекомендуется проведение превентивной терапии, включая инъекции иммуноглобулина анти-D, что может помочь снизить риск иммунизации.

При проявлении симптомов гемолиза у новорожденного необходимо применять заменяющую трансфузию, что позволяет улучшить состояние ребенка и предотвратить серьезные последствия. В чрезвычайных ситуациях, когда уровень гемоглобина критически низок, может потребоваться экстренно проводить гемотрансфузию с учетом Kell-совместимости.