Что такое резус-конфликт?

Заголовок: Резус-конфликт: причины и последствия для беременности
Описание: Узнайте о резус-конфликте: что это такое, его причины, последствия и методы предотвращения осложнений во время беременности.

Резус-конфликт, который также называют Rh-изоиммунизацией или сенсибилизацией, представляет собой процесс, в результате которого у женщины с резус-отрицательной группой крови возникают антитела к резус (D)-положительным антигенам, находящимся в эритроцитах ее плода. Это происходит, когда Rh-положительные эритроциты проникают в кровь матери, и как реакцию на попадание чуждого белка (антигены резус-системы) ее иммунная система начинает вырабатывать антитела против этого Rh-фактора. Основным антигеном, который в этом процессе участвует, является антиген D, среди пяти известных антигенов системы резус (C,c,D,E,e).

На первом этапе создаются большие антитела класса IgM, которые не могут пройти через плаценту, следовательно, не представляют угрозы для плода. Однако по истечении нескольких месяцев начинают образовываться более мелкие антитела класса IgG, которые способны пересекать плацентарный барьер и провоцировать уничтожение (гемолиз) Rh-положительных эритроцитов плода, что может привести к гемолитической болезни.

Резус-конфликт может возникнуть уже при первой беременности, если у женщины Rh-отрицательная, а у плода Rh-положительная группа крови. Однако чаще всего это состояние проявляется во время второй или последующих беременностей, когда антитела уже существуют в организме матери. Гемолитическая болезнь новорожденных может вызвать такие осложнения, как желтуха, анемия, отеки и даже летальный исход.

Для предотвращения резус-конфликта рекомендуется пациенткам с резус-отрицательной группой крови получать профилактическое введение анти-Рх(D) иммуноглобулина как во время беременности, так и после родов, если новорожденный оказался Rh-положительным, что снижает вероятность сенсибилизации в будущих беременностях.

Что такое гемолитическая болезнь плода (ГБП)?

Гемолитическая болезнь плода — это заболевание, возникшее в результате проникновения антител анти-Rh(D) через плаценту, что приводит к разрушению Rh-положительных красных кровяных клеток. Это может спровоцировать анемию у плода разной степени тяжести, увеличивает проницаемость сосудов и может проявляться отечной формой заболевания, вплоть до летального исхода (риск составляет 24%).

Важно отметить, что к моменту, когда в крови матери образуется достаточно IgG, беременность может уже завершиться, поэтому резус-конфликт в первый раз встречается довольно редко!

Гемолитическая болезнь плода больше всего развивается при несоответствии резус-фактора между матерью и плодом. Резус-отрицательные женщины, имеющие Rh-положительного партнера, находятся в зоне риска. Важной мерой профилактики является введение антирезусного иммуноглобулина матери после рождения Rh-положительного ребенка, что помогает избежать сенсибилизации в будущих беременностях. Ранняя диагностика и регулярное наблюдение во время беременности способствуют более эффективному контролю за состоянием плода и минимизации рисков. В отдельных случаях может быть назначено лечение внутриутробной кровь трансфузией.

Как может возникнуть резус-изоиммунизация?

Существует ряд редких причин, способных объяснить возникновение резус-иммунизации в первую беременность:

1. Переливание крови Rh-отрицательной женщине без учета резус-принадлежности. В современных условиях это практически невозможно!
2. «Бабушкина» гипотеза — случай, когда бабушка (Rh-положительная) была беременна своей дочерью (Rh-отрицательной), и небольшое количество бабушкиных Rh-положительных эритроцитов могло проникнуть к ее дочери через плаценту, вызывая формирование антител. В случае, если эта Rh-отрицательная девочка станет матерью Rh-положительного малыша, ее иммунитет активируется, начав выработку IgG против антигена плода.
3. Чаще всего резус-конфликт возникает во время родов, когда фетальная кровь с Rh-положительными эритроцитами попадает в кровоток матери. Средний объем такой крови составляет около 0,19 мл, но в отдельных случаях может достигать 30 мл (в 2 из 1000 случаев) или даже 80-150 мл (в 1 из 5000 случаев). 90% всех случаев иммунизации происходит именно во время рождения. Также возможно поступление плодовкой крови в материнский организм в I, II и III триместрах (от 0,07 до 0,13 мл).

Резус-иммунизация также может возникнуть при определенных медицинских процедурах, таких как амниоцентез или кордоцентез, когда кровь плода оказывается в крови матери. Также следует упомянуть случаи, когда резус-отрицательная женщина ранее перенесла аборты или внематочную беременность, что также может привести к образованию антител.
Важно, чтобы резус-отрицательные женщины, вынашивающие резус-положительных детей, получали анти-D иммуноглобулин после родов или в других потенциально рискованных ситуациях, чтобы минимизировать вероятность формирования антител в будущих беременностях.

Сколько плодовых эритроцитов должно попасть в кровоток матери для возникновения Rh-изоиммунизации?

Для начала синтеза антител к Rh в первую беременность необходимо, чтобы в кровь матери попало минимум 0,1 мл фетальных эритроцитов. Если Rh-положительные клетки не нейтрализованы антителами антиRh(D), то риск возникновения резус-конфликта в последующих беременностях составляет 16%. Из них у 2% женщин антитела могут возникнуть сразу после родов, у 7% — через полгода после рождения, а ещё у 7% — во время следующей беременности.

Для следующей беременности для активации синтеза антител достаточно всего 0,03 мл Rh-положительных эритроцитов плода. Также стоит отметить, что Rh-изоиммунизация может вызвать серьезные последствия для плода, включая гемолитическую болезнь новорожденного. Поэтому для уменьшения риска Rh-конфликта у женщин с Rh-отрицательной группой крови рекомендуется вводить анти-D иммуноглобулин в течение 72 часов после родов или аборта, а также при проведении различных манипуляций, которые могут привести к смешению материнской и фетальной крови. Регулярный контроль уровня антител также является важной частью ведения беременности у таких женщин.

Какая вероятность, что резус-изоиммунизация приведет к развитию гемолитической болезни плода?

Образование Rh-антител в ходе беременности не гарантирует разрушение Rh-положительных эритроцитов плода. У 25-30% женщин с Rh-сенсибилизацией может развиться анемия средней степени тяжести, тогда как тяжелые случаи возникают примерно у 25% из них. Следует отметить, что риск возникновения гемолитической болезни плода зависит от концентрации антител, сроков их появления, а также иных факторов, таких как количество предыдущих беременностей и наличие Rh-положительных детей. Постоянное наблюдение уровня антител и тщательный медицинский контроль за беременной женщиной помогут своевременно выявить и разрешить возможные осложнения. Введение анти-D иммуноглобулина в профилактических целях после родов или выкидышей может снизить риск сенсибилизации и будущего развития гемолитической болезни у детей.

Какие существуют методы профилактики резус-конфликта?

Что можно сделать для нейтрализации Rh-положительных эритроцитов, попавших в кровоток матери?

С 1968 года в мире применяется антирезусный иммуноглобулин, который связывается с Rh-антигенами эритроцитов плода (D-антигенами), полностью их покрывая и тем самым предотвращая активацию иммунной системы матери. «Антиваксерам» стоит обратить внимание: с помощью иммунопрофилактики удалось снизить вероятность Rh-конфликта до 0,2% (с 16%)! И это еще не все! Младенческая смертность от гемолитической болезни значительно снизилась с 1,2 до 0,02 на 1000 новорожденных за практически 50 лет применения иммунопрофилактики. Это действительно заслуживает Нобелевской премии!

Для полноценной профилактики резус-конфликта важно проводить тест на резус-фактор у будущих родителей еще на этапе планирования беременности. При выявлении резус-отрицательной матери и резус-положительного отца необходимо контролировать уровень антител в крови женщины. Если возник резус-конфликт, возможное лечение может включать обменное переливание крови новорожденному. Женщинам с резус-отрицательной группой крови также рекомендуется получать антирезусный иммуноглобулин не только после родов, но и после выкидышей или абортов, а также в случаях травм, способных вызвать смешение крови матери и плода.

Когда вводить антиRh-иммуноглобулин?

Существует высокая вероятность попадания Rh-положительных эритроцитов плода в кровь матери.

Это может происходить во время беременности в следующих обстоятельствах:

1. Внематочная беременность
2. Спонтанный выкидыш
3. Медицинский аборт
4. Инвазивная пренатальная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез)
5. Травмы области живота
6. Отслойка плаценты
7. Кровянистые выделения в период беременности
8. Наружный поворот плода с головным предлежанием.
9. Наложение шва на шейку матки.

Важно помнить, что антиRh-иммуноглобулин рекомендуется вводить не позднее чем через 72 часа после выявления потенциальной Rh-конфликтной ситуации. Это помогает снизить риск сенсибилизации (формирования антител) и развития гемолитической болезни новорожденного в будущих беременностях. Также важно контролировать уровень антител в крови матери, особенно в домашних условиях, и при необходимости проводить повторное введение иммуноглобулина. Введение препарата осуществляется внутримышечно и обычно не вызывает серьезных побочных эффектов, однако должно проводиться под контролем медицинского специалиста.

Зачем делать иммуноглобулин человека антиRh(D) во время беременности и после родов?

1. Объем возможного сброса плодовой крови к матери в III триместре составляет 0,13 мл (что достаточно для иммунного ответа у матери), поэтому на 28-й неделе беременности проводится антирезусная иммунопрофилактика, что снижает риск сенсибилизации в третьем триместре с 2 до 0,1%.
2. Сразу после родов (в течение 72 часов) при подтверждении Rh-положительной группы крови новорожденного введение 1500 IU иммуноглобулина антиRh(D) может нейтрализовать до 30 мл Rh-положительных клеток, попавших в кровоток матери.

Ведение беременных с отрицательным резусом.

• При регистрации беременной с Rh-отрицательным статусом:
• Уточняем резус-принадлежность отца: если он также Rh-отрицательный, то вопросы о возможном резус-конфликте снимаются.
• Резус-принадлежность плода можно установить неинвазивным методом, анализируя фрагменты его ДНК в крови матери.
• Если выяснится, что у супруга положительный резус или у плода тоже положительный, тогда проверяем женщину на наличие антител при первом обращении, а затем в 18-20 и 28 недель.
• Если обнаружатся Rh-антитела, сначала уточняем, вводился ли антирезусный глобулин на ранних сроках, так как в первых 2-3 месяцах могут регистрироваться незначительные титры антител (1/2-1/4). Если антитела не являются результатом профилактики и их титр достаточно высок (1/8 – 1/16), продолжаем мониторинг Rh-антител раз в месяц.
• С 18-19 недель, при наличии Rh-антител, начинаем ультразвуковой мониторинг максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии (Vmax СМА). При анемии Vmax СМА увеличивается, чтобы обеспечить головной мозг плода достаточным кровоснабжением для правильной оксигенации. Если значения Vmax СМА в норме, УЗИ повторяем каждые две недели, при увеличении Vmax СМА – частота обследований может возрасти до одного раза в неделю или даже ежедневно.
• Следует учитывать историю предыдущих беременностей, поскольку наличие резус-конфликта в прошлом может повысить риск его повторения. Женщины с Rh-отрицательным статусом, имевшие резус-системные реакции ранее, должны находиться под особым наблюдением.
• Кроме того, важно информировать будущую мать о необходимости введения антирезусного глобулина в случае травмы живота, прерывания беременности или любого оперативного вмешательства в третьем триместре.
• На завершающем этапе беременности, если титры антител высоки, рекомендуется обсудить возможность кесарева сечения, чтобы минимизировать риски для новорожденного.
• После появления ребенка обязательно следует определить резус-принадлежность новорожденного, так как при его Rh-положительном статусе нужно вводить антирезусный глобулин матери в течение 72 часов после родов, чтобы предотвратить иммунную чувствительность в будущих беременностях.

Что делать, если выявлены антиRh-антитела и по УЗИ есть данные за анемию плода?

При подтверждении диагноза анемии выполняем кордоцентез (пункцию пуповины плода) и проводим внутриутробное переливание очищенных эритроцитов. Объем крови рассчитывается по специальным формулам, учитывающим уровень гемоглобина и гематокрита плода. После этого регулярно отслеживаем максимальную систолическую скорость в СМА, и необходимость повторных трансфузий определяется на основании данных УЗИ. В течение беременности может потребоваться до 5-6 переливаний, всё зависит от скорости разрушения эритроцитов плода. Крайний срок для проведения переливания обычно составляет 32-34 недели.

Выживаемость новорожденных после внутриутробного переливания составляет 90%. Если переливание было необходимо произвести до 20 недель беременности, шансы на выживание падают до 80%. При случаях водянки плода выживаемость составляет 75-80%. Если водянка не исчезает после повторного переливания (что указывает на крайне тяжелую форму гемолитической болезни), выживаемость снижается до 40%.

Как не допустить резус-конфликта?

• Во-первых, мы призываем всех женщин с Rh-отрицательным статусом не прерывать первую беременность, так как вероятность конфликта в ней наиболее низка!
• Во-вторых, настоятельно рекомендуем не игнорировать советы врачей относительно введения антирезусного иммуноглобулина.
• Если у пары в анамнезе есть случаи родов с гемолитической болезнью из-за резус-конфликта, стоит воспользоваться возможностями, чтобы избежать повторения таких тяжелых осложнений во время беременности! Это возможно, если супруг является гетерозиготным по Rh-фактору (D-антигену), то есть только половина аллелей данного гена содержит D-антиген. В таком случае, используя вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО), можно провести преимплантационное генетическое тестирование и отобрать для переноса Rh-отрицательные эмбрионы, которые не будут представлять угрозы для матери из-за Rh-антител.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода.
2. Профилактика аллоиммунизации RhD: сравнительный анализ четырёх национальных рекомендаций.
3. Джеффри Д. Сперлинг и др. Am J Perinatol. 2018 Январь.
4. Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Акушерство и гинекология 130(2): стр. e57-e70, август 2017 г.
5. Управление женщинами с антигенами красных кровяных клеток во время беременности, Королевский колледж акушеров и гинекологов, Green-top guidelines N65, май 2014.
6. Национальное руководство. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, 2-е издание, 2022 г.
7. ACOG Practice Bulletin, N192, март 2018 года. Управление аллоиммунизацией во время беременности.